《柳选四家医案》·第三部分
评选继志堂医案上卷
常熟曹存心仁伯著
1.内伤杂病门
心营与肾水交亏，肝气挟肝阳上逆，胸中气塞，口内常干，手震舌掉，心烦不寐，即有寐时，神魂游荡，自觉身非己有，甚至便溏纳少，脾胃亦衰，脉形细小无神，而有歇止之象。逐证施治，似乎应接不暇。因思精神魂魄，必令各安其所，庶得生机勃勃；否则悠悠忽忽，恐难卜其旋元吉。拟许学士真珠母丸法。
石决明盐水煅一两人参一钱归身钱半犀角五分龙齿三钱茯神三钱生地四钱麦冬二钱枣仁二钱炙草三分淮药三钱沉香磨冲三分另珠粉四分先服
诒按：此方于肝气一层，嫌少理会。愚意去山药、甘草，加木香、陈皮，则胸中之气塞亦平矣。
邓评：心烦不寐，心火亢矣，何又脉小便溏?大都火被湿痰所遏也。于清心安神内，务参辛燥开痰，俾湿化痰豁，乃能木达风清也；若滋寒太过，恐多弊而少利耳。
孙评：所述病情，均因痰火上蒙致病，即便溏脉歇，亦为痰滞于中，脾营胃卫不调和之症，若损证而至见此，则正气垂绝，决无生理。
胸中气塞，非气之不通，是痰之上逆也。
又接服方：
生地白芍人参丹皮橘红茯神枣仁石决明龙齿秫米佛手
邓评：选药较前方为胜，故能稍获效机。
再诊：脉之歇止向和，便之溏泄不作，气塞稍平，手震亦定。但寤多寐少，内藏之魂魄未安；胸痞脘闷，上壅之浊痰未降。容将通阳镇逆法，参入前方，冀相与有成耳。
真珠母丸（真珠母、熟地、当归、人参、枣仁、柏子仁、茯神、犀角、龙齿、沉香）去柏子仁当归加旋覆花一钱五分代赭石三钱陈皮七分冬术七钱炙草五分白芍二钱麦冬三钱甘澜水煎竹沥一两冲服
诒按：案云通阳镇逆，方中用旋赭镇逆，而术、芍、麦、草，则未可谓之通阳也。
邓评：脉之歇止，是亦疫之咎欤。
所谓胸痞脘闷，上壅之浊痰未降，此语中的。而方内仍用地、麦，未免议论虽确而用药失当，拟更参温胆之法，如半夏、枳实、菖蒲、竹茹之属。
三诊：夜半得寐，心肾已交，肺魄肝魂，自能各安其脏。无如心易烦动，神反疲乏，气犹短促，胸还痞闷，脉仍细小，两足不安。脉虚证虚，是谓重虚，而兼有湿痰从之为患。夫痰即有形之火，火即无形之痰也。法当固本为主，消痰佐之。
人参固本丸加龟板五钱炙茯神三饯枣仁二饯白芍三钱淮麦三钱陈皮一饯旋覆花一钱五分柏子仁一钱五分去油冬术钱半另珠粉二分竹油二十匙鸡子黄一枚和服
诒按：于痰病重投冬、地，得无嫌其滋腻否?
邓评：柳师破的。
诸般苦况，无非为湿痰阻塞。案云湿痰从之为患，又谓痰即有形之火，火即无形之痰，何仍重于滋补，盖终被阴虚二字横于胸中也。
孙评：痰火二旬，近人安能见得如此真切。既如是云云，当以清火化痰为法矣。
四诊：风火痰三者之有余，留滞肝经，以致卧血归肝，魂不能与之俱归，筋惕肉（目闰）而醒，前次气短等证，莫不因此。而又起于有年病后，气血两亏，何堪磨耐。所治之方，不出许学士法加减。现在脉息细小带弦，虽无止歇之形，尚有不静之意，究属难免风波，未可以能食为足恃也。
石决明盐水煅三钱麦冬二钱犀角五分柏子仁三钱龙齿三钱枣仁盐水炒三钱归身七分大熟地浮石粉拌炒六钱羚羊角一钱冬术一钱五分白芍三钱陈皮一钱人参二钱茯神三钱银花一钱薄荷五分另金箔二张竹沥一两真珠粉三分姜汁一匙冲服
诒按：方中用银花、薄荷两味，不识其意何居?
邓评；痰火为患，每每能食。
统观四方，虽有祛邪之药，而实多滋痰之品，是以绝少奏效。
孙评：起于有年病后，必病时误补蛮涩所致，故痰热内恋而起也。
五诊：前夜熟睡，昨又变为少寐，寐之时，适在子时以后，肝胆两经尚有余邪可知。更兼痰火阻气，时逆时平，其气逆时，必面赤心悸，甚则肉（目闰）筋惕，烦热不安，脉亦随之变异，所谓心火一动，相火随之是也。调治之外，必须静养，俾心火凝然不动，方可渐入坦途。
人参丹参麦冬玄参各二钱旋覆花冬术各一钱五分橘红一钱小麦五饯枣仁川连煎汁拌炒茯神川贝各三钱炙草四分枇杷叶竹茹各三钱珠粉冲三分
诒按：相火属少阳，即胆火也。方中川连、竹茹，恰合病机。
邓评：谓肝胆有余邪，更兼痰火阻气，此语诚然。
此方补而不滞，于清化痰火一面，较能着力，宜其小奏效也。
六诊：所患小恙，无一不除，盖以清之、化之、补之、养之，无微不至，而得此小效耳。所嫌者，寐非其时，寤非其时，心阳太旺，神气外驰，是卫气独行于阳，阳蹻脉满，满则不入于阴，阴分之虚明矣。将滋阴之品，参入前方，未识能弋获否?
前方加大生地五钱陈胆星五分
另真珠母丸朱砂安神丸各五十粒
诒按：此证不寐，乃肝胆有痰火所致。案中引内经阳蹻脉满之文，本属强为牵合；至以经言阴虚，指为阴血之虚，尤非经文本旨。
邓评：生地唯恐碍痰。
孙评：细阅是病，必痰火扰乱肝胆，神志因之不静。所服之药，滋则助痰，补则滞气。前后九方，惟此方最灵，用药心思亦新颖熨贴。所嫌化痰熄风之味，脏腑未得贴切，是以病不即除也。如枇杷叶、川贝，与肝胆不宜，是消肺经之痰也；丹参祛瘀，珠粉清心，麦冬养肺，均失确切之旨。易以天麻、胆汁炒半夏、黑栀、钩钩、蒺藜，则得之矣；玄参虽清火，不若生牡蛎为佳，加白芍以摄肝阴，无滋腻之弊，拟方于下：
煨天麻、盐半夏、茯苓、人参、炒白芍、姜汁炒山栀、钩钩、白蒺藜、生牡蛎、川连炒枣仁、竹茹、枳实。
南星燥烈，能祛风痰，以牛胆罩之，去燥烈，就柔和，并引入胆经，与此病最合，巧思岂可多得。
七诊：人可以参天地之干者，莫贵于眠食如常。今食能知味，眠则未安，昨夜忽寐忽醒，醒则不爽，寐则不安，以昭卫气不得入于阴，独留行于阳之意。柳按：案语牵合支离，总由误认经文阴字，故说来总不入理。是阳蹻脉满，营血不能充足，肌肉不能润泽，苟非阳生阴长，阴足恋阳，何以渐入佳境。然营中之血，既不生之于心，乌能藏之于肝，统之于脾，而欲藉草木之无情，俾血肉之有情者，以生以长，谈何容易。况当此痰火易烦，得食暂安，以及虚风内动，筋惕肉（目闰），支体牵摇，大便难通之候，更难为力矣。急宜加意调理。
前方去玄参旋覆珠粉丹参加黄芪一钱远志三分归身一钱半夏一钱五分猪胆汁炒木香三分圆眼肉三枚
另真珠母丸四十粒朱砂安神丸三十粒
诒按：黄芪与此证不甚合，胆汁炒半夏思路新颖。
邓评：不爽不安，无非痰火为患。所引阳蹻脉满经文一节，自是勉强。
八诊：彻夜好眠，神魂己定，是佳兆也。但脉形细小而兼滑数，数为有火，滑为有痰，细属阴虚，小属气弱，虚弱之中，兼有痰火，有时面红，有时咳嗽，有时气痞而短，有时烦热不安；更兼大便燥而小便短，筋惕肉（目闰），支体动摇，神情困倦，语言无力等证，均未平复。还宜谨慎小心。
前方加柏子仁三钱
另朱砂安神丸三十粒真珠母丸四十粒
诒按：此好眠，是痰蒙所致，未必定是佳兆。
邓评：偶得好眠，未足凭也。要知虚中夹实，当先治其实。
孙评：论脉确合病机，得其要领。评语真得神髓。
九诊：脏之为言，藏也。心之神，肝之魂，脾之魄，脾之意，肾之志，无不各得其藏，五脏和矣，即有不和，因藏真不足，盖有待也。而与脏相表里者为腑，腑以通为补，与脏之以塞为补者有间。因思胃主下行，肠主津液，津液不充，下行失令，故大便燥结而难通。此际不以滋养营阴，俾得施润泽，非计也。目前之治如此，将来或痰、或火、或感、或伤，偶有违和，事难逆料，断无预定之理，随时斟酌为嘱。
麻仁郁李仁柏子仁松子仁各三钱桃仁七分陈皮人参苏子各二钱
另朝服膏滋药，晚服丸药。
此王江泾，王姓病也。是人素有肝火上升之病。想热病之后，必有余邪余火，留于肝胆，乘虚窃发，气塞而不能卧起者，中有实痰，加于短气不足以息之体，神魂摇荡，身非己有，虚之甚矣。用真珠母丸法，先以犀角治实火，参、地补气血，俾相火得清而奠安。第二方即参入陈皮、竹油、赭石、旋覆花，挟补挟化。第三方人参固本，入龟板、芪、芍、鸡黄。第四方加入羚羊、银花，清药与补药，俱加倍用之。第五、六方，竟是十味温胆，吃重痰火一层。用药心细手和，既沉着，亦灵敏，洵可法可师之作。
邓评：腑以通为补，是至理名言。及观其立法，究属背谬。盖大便之燥结，并非阴虚液涸，仍由痰火煅炼，肠液不生，岂徒滋养营阴所能通耶。
阳络重伤，咳无虚日，而于五更为甚，口干盗汗，溺赤便溏，脉数而身热，欲成损证也；咽中已痈，虑其加喘生变，权以清热存阴。
黄芩汤合猪肤汤加牡蛎
邓评：咳于五更为重，是木火旺于寅卯也；溺赤便溏，大都挟湿热内蕴。此方尚称平善。
孙评：失血之后而得是证，非损之难治者乎。
再诊：所见病情，与前无异，喜食藕汁，咽中干痛稍轻，大便溏泄更甚。虽属肺热下移于大肠，而实则中气已虚，失其所守也。
六味丸加牡蛎川贝玄参淡芩
诒按：大便溏泄，虚证中所最忌者。此证始终大便不坚，故再三反复，终不复元也。
邓评：藕汁虽能清热，亦不免助湿，湿胜故大便溏泄更甚，方内萸、地等味，恐有所碍。
孙评：大便不坚，是中无砥柱，损怯末传已露，安能望愈。且玄参虽清阴分之热，便不坚者，究宜避之，滑润故也。
三诊：溏泄已止，咳嗽未除，咽痛盗汗，脉数。肺经尚有热邪。
补肺阿胶散加白芍生地淡芩玄参山药
邓评：阿胶、生地，究非有邪者所宜进。
四诊：便泄稀，身热轻，咽喉干痛，亦渐向愈。而咳嗽腹鸣，神疲纳少，脉小带数。想是风热递减，气阴两亏，而脾中之湿，又从而和之为患。补三阴、通三阳之外，更以崇土化湿佐之。
六味丸加牡蛎淡芩于术防风陈皮炙草
诒按：阴虚而挟脾湿，阳虚而挟肺火，邪实正虚，彼此相碍。凡治此等证，总须权其轻重缓急，又须心灵手敏，方能奏效。若稍涉呆滞，则效未见而弊先滋。如此证屡用六味，虽于证情亦合，究嫌落笔太重，少灵动之机括也。
邓评：既知有脾中之湿，而六味丸之萸、地，岂不相碍。
孙评：脾湿是误认，乃脾阴伤而中气无权也。清润治肺则碍睥，固气温养则伤肺，故虚证遇此，大为棘手。然脾土为万物之母，中气为诸气之主，但得方法灵动，究以先立中气为要。叶氏每以小建中汤加减治之，良有以也。
柳氏云虚证便溏为最忌，真是治虚者历练有得之言。学者记之。
五诊：气阴得补渐和。不意又有燥风外感，袭入湿痰之中。微有寒热，咽痛咳嗽不止。权以清养法。
六味丸去萸加桑叶杏仁陈皮川贝炙草
邓评：缘湿热之邪，本属留郁于内，郁极必发，故不免寒热再至。
六诊：发热恶风汗多，是属伤风之象。但伤于壮者，气行则已；伤于怯者，难免不着而为患也。大为棘手。
六味丸合玉屏风散加桑叶玄参川贝橘红甘草
邓评：热蒸故多汗，湿遏则恶风，亦未必伤风乃然。且既已伤风，何堪再用熟地。
七诊：多汗恶风之象渐轻，新风解矣。而咳嗽咽痛，大便溏，饮食少，仍是脾肺肾三脏皆虚之候。幸未气喘。
玉竹饮子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陈皮、川贝、紫菀，姜
合猪肤汤玉屏风散加麦冬山药
邓评：似乎有效，实则未必效也。
八诊：脾虚则便溏，肺虚则咳嗽，肾虚则虚火上炎，咽喉干痛，脉弱无力，元气伤矣。急宜补气育阴。
人参二冬二地黄芪陈皮阿胶杏仁百合甘草
诒按：此方究非便溏所宜。
邓评：湿不化脾何以健，热不解阴亦难复。一味滋补，徒截其湿热去路。况二冬、二地，岂便溏所宜服耶。
孙评：叶氏于此等证，总以后天脾胃、先天肾主治，用异功、建中以培中，温养摄纳以治下，从根本设法，而力辟清寒肃肺之非，学者宜宗之。
九诊：精生于谷，肾之精气皆赖谷食以生之，而谷食之化，又赖脾土以运之。今便溏纳少，脾失运矣。急宜补脾为要。
都气丸合四君子汤百花膏
另八仙长寿丸参汤下
诒按：此方亦嫌少灵活之致。
又按：此证前后方案九则，议论颇有精当处。惟用药未能面面照顾，总缘阴虚而兼便溏，彼此相碍，难于安置妥贴也。
邓评：此病因属重症，而始终鲜效者，为过虑其阴虚也。至此而云，急宜补脾用四君，而仍以都气牵合，总由阴虚二字横亘胸中故尔。
孙评：此等证惟于叶案细加参究，或有把握，还须将阴虚便溏打成一气贯穿，乃有生机。
先生之病，素禀湿热，又挟阴虚之病也。湿者何?地之气也。热者何?天之气也。天地郁蒸，湿热生焉。湿热禀于先天者，与元气混为一家，较之内伤外感之湿热，属在后天者，岂可用日语哉。设使薄滋味，远房帏，不过生疡出血而已。乃从事膏粱，更多嗜欲，斯湿热外增，阴精内耗，脏腑营卫，但有春夏之发，而无秋冬之藏，无怪乎风火相煽，而耳为之苦鸣也。当斯时也，静以养之，犹可相安无事，何又喜功生事，火上添油，致陡然头晕面赤，其一派炎炎之势，盖无非肝经之火，督脉之阳，上冒而为患。近闻用引火归原之法，以为甘温能除大热，嗟乎!未闻道也。夫甘温除大热者，良以下极阴寒，真阳上越，引其火，归其原，则坎离交媾，太极自安；若阴虚湿热蒸动于上者，投以清滋，尚难对待，况敢以火济火，明犯一误再误之戒乎!逮后，清已有法，滋亦频投，饮食能增，身体能胖，而坐立独不能久者，明是外盛中空，下虚上实，用药殊难。尝见东垣之清燥汤，丹溪之虎潜丸，润燥兼施，刚柔并进，张氏每赞此两方，谓必互用，始克有济，何故而不宗此耶。
然犹有进于此者，治病必资药力，而所以载行药力者，胃气也。胃中湿热熏蒸，致吐血痰嗽，鼻塞噫气，二便失调，所谓九窍不和，都属胃病也。然则欲安内脏，先清外腑，又为第一要着矣。至秋末冬初病甚者，十月坤卦纯阴，天已静矣；而湿热反动，肾欲藏矣，而湿热仍露，能勿令病之加剧乎，附方谨复。
青盐四两甘草八两荸荠一斤海蛇二斤萆薢一两饴糖八两刺猬皮一两五钱霞天曲一两五钱十大功劳叶一斤橘叶五两
共为末，竹沥和水泛丸。每朝四钱，服完后，合虎潜丸全料，同合常服。柳按：方中海（虫宅），荸荠、饴糖，不能作丸，此必有误。愚意用东垣清燥汤方，合青盐以下数味为末，而用荸荠、海（虫宅）煮汁，和饴糖，竹沥泛丸乃合。
原注：起手提清湿热之病，阴虚之体，发明先天素禀湿热之故。第二段一折，折出嗜欲膏粱，因此更加阴虚。第三段再折，折出动火伤阴。第四段直辟用热之谬，下乃归到治病先治胃。通篇说理既精，笔力道老，侥有古文笔意。
诒按：推论病原，指陈治法，言言切实，绝无模糊影响之谈。最后推出先清胃腑一层，尤为洞中窾要，深合机宜。凡治阴虚湿热者，于此可悟出法门矣。
邓评：分明先后天湿热，自属高见。
将甘温除大热之旨，解得了然明白。世医动辄用引火归源者，当以此三复焉。
体胖而不耐坐立，明是外盛中空，亦知生痰湿必多，两方如清燥汤与虎潜丸互用，润燥兼施，殊称灵妙。但何以以后竟舍清燥而独取虎潜，不知何所据而如此?
钬安内脏，先清外腑，亦是要言。
此案竟是一篇大议论，非平日有功夫者不能道只字。
方药轻清鲜弊；惟饴糖一味。不免与湿热有碍。
身热，手心热，少力神倦，游利脉濡。此睥阳下陷，阴火上乘。甘温能除大热，正为此等证设也。
补中益气汤加鳖甲
诒按：此脾虚内热证也，用东垣法最合。
邓评：苟其阴阳并损，进此方不效者，可与景岳理阴煎。
此与前案互参，则甘温能除大热之旨，自了然于心胸矣。
劳倦而招风湿，右脉濡小，左脉浮弦，舌苔薄白，溺赤便溏，肢体疫楚，神倦嗜卧，少纳口干。
升阳益胃汤参、术、芪、草、夏、陈、苓、泽、羌、独、防柴、连、芍、姜枣。加川朴青皮
诒按：此与前证略同，故用药亦相似。
邓评：芪、柴、黄连宜去之。
胃虚则纳食无味脾虚则运化无常。
六君子汤合治中汤加熟地益智仁杭米
诒按：脾喜温升，宜香燥；胃喜清降，宜柔润。脾阳健则能运，胃阴充则能纳。凡脾胃同治者，用药须识此意。愚意去熟地，加石斛，似与胃虚者更宜。
邓评；熟地最能窒滞脾胃。即使肾虚，似宜加杞子、沙苑等类。
孙评：柳氏言之亲切有味，药亦确切不移。
五腑六腑，皆有营卫，营卫不调，则寒热分争。此病分争之后，肌肉暗消，因思脾主肌肉，肌肉暗消，正所以昭脾之营卫虚也。无怪乎脘痞纳少，力乏嗜卧，脉形软弱，有种种脾虚见象。于法当健脾为主，而八八已过之年，阳气必衰，又宜兼壮元阳，使火土合德，尤为要务。
乌龙丸合香砂六君丸加首乌当归
邓评；凡寒热之后，肌肉暗消者，必有伏热耗阴也。
心脉宜大者反小，肾脉宜沉者反浮；浮则为伤，小则为虚。想是读书攻苦，心肾不交，失其封藏之职。夫心肾即婴儿姹女，欲其交者，须得黄婆为之媒合。黄属中央，脾土所主，舍补中宫之外，皆属徒然。
归脾汤
诒按：借丹诀以谈医理，原一贯也。此案说理颇精，惜未能指列病状。
邓评：肾脉浮者宜补真阴；须得黄婆为之媒合者，不果于交心肾之中，参以疏补中官，为黄婆媒合之义也。
孙评：此是中虚不寐之症。
昼为阳，阳旺应不恶寒；夜为阴，阴旺应不发热。兹乃日间恶寒，夜间发热，何以阴阳相反若是耶?此无他，阳虚则恶寒于日，阴虚则发热予夜。阴阳之正气既虚，所有疟后余邪，无处不可为患，足为之浮，腹为之满，溺为之短。一饮一食，脾为之不运；生饮生痰，肺为之咳嗽。脉从内变，而为细弦。夫形瘦色黄舌白，阳分比阴分更亏，极易致喘。
桂枝加厚朴杏仁汤加附子干姜冬术半夏橘红
原注：案则一线穿成，药则理中去参，以理其本，桂枝以和其标，二陈、朴、杏以化其邪，乃丝丝入筘之方。
邓按：似乎阴阳两虚之证，实是湿遏热伏之候。盖阳被湿困而莫振，阴为热迫而不胜也。今立方仍以祛邪为先，使湿开而热达之意。
脾为阴土，胃为阳土，阳土病则见呕恶，阴土病则见泄泻。二者互相为患，此平则彼发，令人应接不暇。现在呕止而泄，似脾病而胃不病。不知脾胃属土，木必乘之，不乘胃土而呕，必乘脾土而泄。治病必求其本，本在木，当先平木。必使阳土阴土，皆不受所乘，方为正治。
理中汤乌梅丸吴仙散（吴蔸、茯苓）加白芍
诒按：推究病机，既能融会贯彻；斟酌治法，自然入彀。
邓评；凡诊杂病，皆当如此深一层想。此病当腹痛。
孙评：宜用木瓜。
舌乃心之苗。舌上之苔剥落不生者久矣，是心阴不足、心阳有余也。
黄连阿胶汤去芩加大生地
诒按：胃阴枯涸者，每有此病。心阴不足之说，亦可备一法也。
邓评：苔之剥落，不归咎胃阴，而独责心阴，想其舌必绛色。
2.中风门
类中之余，足不任身，手难举物，尺脉无力。阴阳并弱。拟用河间地黄饮子法。
熟地苁蓉川附牛膝石斛远志巴戟甘菊
邓评：尺脉无力，阴阳并弱，为地黄饮子的对题旨。但类中之症，于本虚之中，更必有风痰湿热错杂其间。观其膏方加萆薢，三诊加蝎尾，亦从可知矣。
再诊：手之举动稍和，足之步履如旧。盖缘阳气难于充足耳。
六君子汤加熟地巴戟白芍川附虎骨
又膏方；归芍六君子丸加虎骨巴戟菟丝苁蓉首乌杜仲萆薢
三诊：足部有力，步履不艰，补方得力可知。仍以前法。
地黄饮子地、巴、苁、萸、麦、斛、菖、芩、远、薄、味、附、桂。去麦、味、菖合异功散加当归芍药蝎尾竹油
诒按：此病之由乎虚者，故用药专以补养收功。从前并未用疏风化痰之药，案中亦无见证；至末方诸恙就痊，而忽加蝎尾、竹油二味，想必另有风痰见证也。
邓评：既以补方得力，而忽又插入蝎尾、竹油，自属可怪。
怒则气上，痰即随之，陡然语言蹇涩，口角流涎，月余不愈，所谓中痰中气也。然痰气为标，阳虚为本，所以脉息迟弦，小水甚多，肢麻无力，法宜扶阳为主，运中化痰佐之。
六君子汤加川附白芍麦冬竹油蝎梢
诒按：立方虚实兼到，所谓看似寻常，最奇特也，勿以平易忽之。
邓评；病因怒起，究属肝阳内盛；其小水多者，阳火主乎疏泄也。今反以扶阳为主，恐非善法，倘将附子易沉香似较妥。
左肢痿而不用，口歪流涎，舌苔起腻，便溏溺少，脉形弦迟，以中虚湿胜之体，易于生痰动风，内风既动，未有不招外风者也。
牵正散白附、蝎梢合二陈汤加川附桂枝白芍制蚕
邓评；因便溏脉迟，故立方以温化湿痰作主，兼疏外风。
议论病源，具见卓识。
再诊：肢体稍和，流涎略减，仍以前方增减。
前方去芍加首乌川断竹油
诒按：方案均切实不浮。
3.痿痹门
膝骨日大，上下渐形细小，是鹤膝风证。乃风寒湿三气合而为病，痹之最重者也。三气既痹，又挟肺金之痰以痹肘，所谓肺有邪，其气留于两肘。肘之痹，偏于左，属血属阴。阴m久亏，无怪乎腰脊突出，接踵而来。至于咳嗽鼻流清涕，小水色黄，肌肉暗削，行步无力，脉形细小，左关独见弦数，是日久正虚，风寒湿三气渐见化热之象。拟用痹门羚羊角散加减。
羚羊角归身白芍杏仁羌活知母桂枝薏米秦艽制蚕茯苓竹沥桑枝
诒按：由膝而肘而脊，病情渐引渐深，方中于膝肘之邪，已能兼治，于脊突一层，似未能兼顾及之。拟再加鹿角霜、川怀牛膝等味。
邓评：膝肘腰脊等患，皆风痰所注，用痹门羚羊角散加减合法。或加虎胫骨、牛膝亦可。
孙评：咳嗽鼻涕溺黄，并非正虚，因日久化热，或由新感外风所致；脊突肌削，是肝肾二阴大伤，诚如柳氏加法为要。至于新感宜另治，若非新感，则不必兼治，盖正气充足，稍有微邪，不治自去也。知、杏可不用。
素患鼻衄，入夏又发，下体痿软无力，咳嗽口干，溺黄肤热。想是鼻衄屡发，上焦阴液久耗，而胃中湿热之邪熏蒸于肺，肺热叶焦，则生痿躄也。
清燥汤参、芪、草、术、归、橘、柴、麻。羌、地、连、猪、茯、麦、味、苍、柏，泻。去术、升、柴加白芍茅花枇杷叶
诒按：此证自当滋清营液为主。东垣清燥汤，立法未纯，前人颇有议之者，用者当审之。案语阐发病情，极其熨贴。
邓评：如此加减，便能中裒。
孙评：咳嗽、口干、溺黄、肤热，由于肺热叶焦，则阴液久耗，宜去麻、苍、连、猪，伤阴耗液之品，细考自知。
人年四十，阴气自半，从古至今如是。惟尊体独异者，盖以湿热素多，阳事早痿耳。近又患臂痛之证，此非医书所载之夜卧臂在被外，招风而痛。乃因久卧竹榻，寒凉之气渐入筋骨，较之被外感寒，偶伤经络者更进一层。所以阳气不宣，屈伸不利，痛无虚日，喜热恶寒。仲景云：一臂不举为痹，载在中风门中；实非真中，而为类中之机，岂容忽视。现在治法，首重补阳，兼养阴血，寓之以祛寒，加之以化痰，再通其经络，而一方中之制度，自有君臣佐使焉。
熟地八两当归四两白芍二两虎掌一对阿胶三两半夏四两橘红二两枳壳二两沉香五钱党参四两于术四两茯苓八两熟附一两炙草一两风化硝一两桂枝一两羌活一两绵芪=两姜黄一两海桐皮一两
共为末，用竹沥、姜汁，和蜜水泛丸，
诒按：立方清切周到，可法可师。
邓评：立方从黄芪五物而扩充之。
孙评：两层对勘，最启心思。
4.神志门
神识不清，自言自语，起坐无常，寤寐失度，脉形小滑，舌苔白腻。此痰热内郁心包，无路可出，而作心风也。久久归入癫痫，毋忽。
导痰汤苓、夏、枳、星、梅、橘、姜、草。加菖蒲远志
另白金丸
诒按：病情已属癫证。再加犀角、龙、牡等清镇之品，似更得力。
邓评：见证属痰，痰中有火，理固然也。立方宜从柳师加味，更参竹油、姜汁。所用乌梅去之为是。
孙评：导痰古方无梅、姜二味；想是后人误加。导痰之品加乌梅收摄，大相背谬，万无此理；即姜亦嫌温燥。
阳明之脉环于唇。唇起红筋，即发牵动而厥，厥醒吐沫，咳血鼻衄，二便失调，脉弦滑数。显系胃有积热，动血生痰，又被肝火所冲激，乃痫证之根，毋忽。
六味丸加川贝石决明
另虎睛丸（虎睛一对、制军一两、远志五钱、犀角一两、黑栀一两，蜜丸，每服二十一粒）
诒按：既日胃有积热，似非六味所能胜任。且方中如萸肉之酸温，亦宜避去。
又按：积热者，蓄积之热也，与积滞之积不同。虎睛丸中大黄、黑栀，即为泄热而设。
邓评：此两丸方并用甚妙，一以滋养肝肾阴气，一以清泄阳明营热。
孙评：吐沫是胃中湿热蒸痰，咳血是胃中热瘀不化，用方不合，惟虎睛丸足以当之。
痫证之因，未有不由乎龙雷之火上升；此则更有湿热之痰，从而和之为患。
六味丸加龙齿石决明橘红黑栀川贝川连竹茹
诒按：连读痫证数案，皆以六味丸为主。查六味为通补三阴之方。先生习于《内经》重阴者癫一语，谓痫证必挟龙雷之火，而以滋水柔木为主，故用药如此。其实痫证有因于胎惊者，有因于先天阴虚者，亦有因于惊痰内扰者，当随所因而治之，初非可执一端以论也。
邓评：阴分虚者，六味丸固为主方，若由乎郁痰、惊痰，痰火内盛者，地、萸究非所宜。
孙评：古人云：川贝治肺经燥痰，既云湿热蒸痰，宜用半夏，燥湿二字适相反，用药何不分析如此。
惊则气乱，神出舍空，痰涎袭入，此心悸形呆，善忘不语所由来也。至月事不至，血从内并，用药亦须兼及。
茯苓香附沉香半夏橘红远志胆星牛膝
另惊气丸白花蛇、蝎，蚕、脑、麝、辰砂、白附、麻黄、天麻、橘红、南星、苏子。
诒按：拟加丹参、琥珀、归须等，兼顾血分，乃与案语相合。
邓评：心火亦宜兼清，清其火调其气，即所以行其血而通其经也。柳师所加亦妥。
孙评：细察案意，由血瘀于内，夹痰热上冲致病。柳加甚合法，宜宗之。
心悸，初从惊恐得之，后来习以为常，经年不愈，手振舌糙，脉芤带滑，不耐烦劳。此系心血本虚，痰涎袭入也。
人参玄参丹参枣仁天冬麦冬菖蒲茯苓茯神当归远志五味桔梗半夏生地橘红枳壳柏仁炙草竹茹
原注：此天王补心丹，合十味温胆法也。心血本亏，补心丹主之；痰涎袭入，十味温胆汤主之。
邓评：手振心悸，每多风痰错杂，钩钩、天麻、防风等均宜加入。
孙评：肢振有风动之象，宜加熄风之品，如天麻之类。
湿热生痰，留于手足少阳之府，累及心包。心惊胆怯，性急善忘，多虑多思，舌苔浊腻带黄，胸脘内热。清化为宜。
黄连温胆汤加洋参枇杷叶
原注：舌苔浊腻带黄，加入黄连一味，苦燥化湿。再加洋参补阴，枇杷叶清肺，想是火旺之体，肺液必亏，且以救二陈之过燥也。
邓评：证见苔浊脘闷，方用清化极是。若拘乎壮水养血，滋补频投，其病必难脱体。
神蒙善忘，包络之病为多。然左寸脉息上浮，关部独带弦数，右寸与关小而带弦，白苔满布，大便久溏，肢体无力，倦怠嗜卧。脾经之湿痰，被肝火所冲激，累及心包也。
藿梗党参于术半夏陈皮香附砂仁木香沉香远志枳壳葛根菖蒲竹油
治按：此必兼有胀满之候，故方中多香燥和脾之品。用葛根、藿梗，乃兼清暑湿之意。
邓评：推论病情殊透彻。惟此方与病源不甚中窾，宜以导痰汤加远志、姜、连、白术。竹油宜易竹茹。
孙评：便溏体倦嗜卧，想腹中必痛，故用诸多香燥和脾之品，兼入藿梗、葛根者，清暑而并升清气之意也。
再诊：痰因湿酿，湿自脾生，脾若健运，则无湿以生痰，所患善忘等证，自可化为乌有。然则健脾一法，在所必需矣。
香砂六君子汤加沙苑远志谷芽
原注：苔白便溏，乏力嗜卧，皆脾倦见证，故用健脾化湿法。
邓评：案语倜傥。所加沙苑不如益智子为切当。
5.痰火门
胃为贮痰之器，上逆心包，轻则胸闷，重则神蒙。
导痰汤合温胆汤
另白金丸
诒按；此治痰蒙之正法也。在此证尚属轻剂。
邓评：此必痰重火轻之候。
孙评：神蒙宜参入芳香宣窍之味，如菖蒲、远志之类。
曾经失血，现在内热吐痰，夜来大魇，脉象滑数。阴虚挟痰所致。
十昧温胆汤加麦冬归身
诒按：阴虚挟痰之证，用药最难恰好。十味温胆汤，即温胆汤去竹茹，加参、地、枣仁、远志、五味，治寒涎沃胆，胆寒肝热，心悸不寐。
邓评：脉象既已滑数，当必痰火内盛。所用参、地、五味，恐有碍于痰火。
孙评：十味温胆之用，前人未尝如此清晰。足见柳氏读书曾皆细玩。
6.痰饮门
积饮成囊。
平陈汤
另丸方：茅术一斤芝麻半斤枣肉丸如便血山栀汤下
诒按：此病不易除根。煎丸两方，极为熨贴，特未识能奏肤功否。
邓评：用茅术佐以芝麻者，想因便血肠燥故耳。
鼻血遗精，肺肾俱病；寒热盗汗，营卫并伤。必须大补为是。无如脉息细弦，舌苔满布，二便失调，饮食不舒，脾家又有湿痰为患，先宜化湿健脾，再商补剂。
枳砂二陈汤加乌梅生姜
诒按；方中乌梅一味，似不入格。查《医通》载二陈汤古方，本有乌梅，取敛护胃阴之意；先生用此，其意或在是乎。
邓评：精血与汗之不摄，亦痰火湿热内扰之故。
孙评：用乌梅想因盗汗之故，敛阴和阳较五味次一层。
动则气喘，言则亦然，是下虚也，宜其俯仰不适矣。至于脘中拒按，隐隐作疼，筑筑而跳，脉息中部太弦，必有湿热痰浊交阻于胃，失下行为顺之常，未便独以虚治。
川贝陈皮茯苓白芍牛膝海蛇荸荠
另水泛资生丸
诒按；此必挟有痰饮，阻于中脘，宜从饮门用意。
邓评：病既下虚上实，用药须两不相碍。此方固称平妥，拟再加蒌、连、桑皮可也。盖脉息中部太弦，必挟木火为患耳。
再诊：俯仰自如，渐通之兆。所见言动之气喘，脘腹之拒按，已日轻一日，大妙事也。动气攻筑，独不能除，且兼气坠少腹，卧则可安，此则非胃气之能降，而实脾气之不升也。
香砂六君丸合雪羹加神曲
另资生丸
诒按：立论精当明了，惟用药尚不甚得力。
邓评：不特脾气之不升，抑且木气之郁陷矣
7.咳喘门
年逾古稀，肾气下虚，生痰犯肺，咳喘脉微，当与峻补。
金水六君煎麦、地、橘，夏、苓、草。合生脉散加核桃肉
另八仙长寿丸肾气丸
原注：补命门之火以生土，清其生痰之原，则肺之咳喘自宁。煎方金水六君煎以治脾肾，生脉以养肺，桃肉以补命门。其奠安下焦之剂，另用丸药常服，斟酌可谓尽善矣。
邓评：此阴阳两虚之法。
气喘痰升，胸痞足冷，是中下阳虚，气不纳而水泛也。已进肾气汤，可以通镇之法继之。
旋覆代赭汤去姜枣合苏子降气汤去桂前草姜加薤白车前茯苓枳壳
治按：于肾气后续进此方，更加旋、赭以镇逆，薤白以通阳，用意极为周到。
邓评：纳肾气如沉香、蛤壳等，当可加入。
薤白为胸中之痞，车、苓其小水必少。
交冬咳嗽，素惯者也。今春未罢，延及夏间。当春已见跗肿，入夏更增腹满，口燥舌剥，火升气逆，右脉濡数，左脉浮弦。风邪湿热由上而及下，由下而及中，即经所云：久咳不已，三焦受之，三焦咳状，咳而腹满是也。际此天之热气下行，小便更短，足部尚冷，其中宫本有痞象，亦从而和之为患，用药大为棘手。姑拟质重开下法，佐以和胃泄肝之品。
猪苓鸡金白术石膏寒水石雪羹肉桂枇杷叶
原注：风邪归并于肺，肺气素虚者，由肺而陷入于脾，尚是一线；加以口燥舌剥，阴虚有火之体，更属难治。用河问甘露之意，质重开下，方则极妙，未识效否?
诒按：病情纷错，实难著手，以桂苓法增减出之，已属苦心经营。特于痞满一层，尚恐与两石有碍，方中茯苓、滑石，似不可少。
邓评：交冬必咳，肾气自亏。况以跗肿起见其脾肾之虚尤必相关。今用二石治痰火之标，恐适以妨脾肾之本，特此本为不治之症。
孙评：阴虚火旺，宜用成寒，若二石直清实火，反伤其阴矣。
寒热后咳嗽痰浓，头疼口渴，舌红脉数，大便溏泄。冬温之邪郁于肺分，而从燥化，当泄之清之。
葳蕤汤葳蕤，石膏、青木香、薇、麻、芎，葛、羌、草、杏。
原注：此冬温咳嗽也。麻杏开泄外罩之凉风，芜活、葛根佐之；石膏清内伏之温热，白薇、玉竹佐之。冬温必头痛便泄，青木香治便泄之药也。病比伤寒多一温字，方比麻黄去桂枝一味，加入石膏以治热，有因方成硅遇圆为壁之妙。
诒按：此病既见痰浓口渴则已有邪郁化热之征。方中羌、防、葛根，似宜酌用。
邓评：咳嗽起于寒热之后，当是余邪留恋，殆不必方剂如此之重。
葛根一味，怕其性升助咳，原注辨寒温二字，殊属界限清楚。
孙评：冬温已经化热，较化燥略减一层，何以用诸多燥品?古人于温病未能分清界限，治法均是如此。今则大不然矣。且便泄为热之去路，何得用木香止之；青木香与木香，二种用法不同。
寒必伤营，亦必化热，咳嗽不止，呕吐紫血，咽中干痛，苔白边青，脉紧而数，近更咳甚则呕，气息短促。肺胃两经皆失其清降也。郁咳成劳，最为可怕。
荆芥杏仁紫菀桑皮地骨皮苏子麦冬金沸草玉竹
邓评：旋覆花汤加芦根、枇杷叶，名瘀热汤，系先生所著。此病当有瘀热内阻今反舍而不用何哉?
孙评：舌青脉紧，病情甚恶。用药平淡，大不可法。
再诊：白苔已薄，舌边仍青，痰出虽稀，咳逆未止。观其喘急呕逆，多见于咳甚之时。正所谓肺咳之状，咳而喘；胃咳之状，咳而呕也。
桑皮骨皮知母川贝淡芩浮石桔梗甘草紫菀麦冬芦根莱菔汁
原注：风寒之邪，郁于肺胃，久而化火，遂至见血，先用金沸草散、泻自散，搜剔其邪。第二案即加入芦根、知母，清营中之热。用法转换，层次碧清。
诒按：此证先曾吐瘀，加以舌边色青，似有瘀血郁阻。方案中何以并不理会及此!
邓评：舌边之青为寒伤血瘀起见，虽则经久化热，而其本气究属寒邪，故其苔色亦自。前方有疏邪之力，故自苔已薄，无导瘀之功，故舌边仍青。
孙评：舌苔青紫，都系寒证，从无热郁之说。此而瘀血内阻，而见青苔，另是一格，惟瘀阻者紫舌最多。
伤风不醒，咳嗽呕恶，所见之痰，或薄或浓，或带血色。左关脉独见浮弦且数，小有寒热，此损征之根也。千金法治之。
苏叶党参川连乌梅橘红川贝柴胡杏仁桑皮地骨皮
原注：此用柴前连梅煎意，千金法也。咳嗽由来十八般，只因邪气入于肝，即是此方之歌诀。此方效，转方加竹茹一味。
诒按：弦数独见于左关，故知其病专在肝。
邓评：苟无寒热见证，柴胡便难轻用，恐其肝阳太旺也。
孙评：邪未清者，不可用收敛之品。虽与疏散并用，病愈必有留邪为害生变矣。
咳嗽吐出青黄之痰，项强恶风音烁，寒热分争，是名劳风。服秦艽鳖甲而更甚者，当进一层治之。
柴前连梅煎柴胡，前胡、黄连、乌梅、薤白、猪胆汁、童便、猪脊髓。
附秦艽鳖甲煎秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、青蒿、归身知母、乌梅。
邓评：进秦艽鳖甲而更甚，易是方而见效，同有柴、梅二味其效验必在前胡能疏风痰，黄连能泄木火也。
再诊：进前方咳嗽大减，所出之痰，仍见青黄之色，身热虽轻，咽中苦痛，脉形弦细数。风邪未尽，中下两虚，制小前方之外，参入猪肤法，一治身热，一治咽痛。
柴前连梅煎合猪肤汤加党参花粉
原注：此方治伤风不醒成劳，比秦艽鳖甲又进一层。其见证每以咳吐黄绿青痰为据。
邓按：一治身热，指柴胡、连、梅说，足见治此方之要旨，不仅在咳吐青黄痰也。今身热虽轻，反加咽中苦痛，大都阴气内竭，恐归不治。
孙评：热虽轻而咽痛，邪因敛而入肺，变证起矣。先生用此方想曾有损症，近者曾效过，遂一概用之，误事不小。
咳嗽，时盛时衰，粉红痰后变为青黄，劳风之根也。
柴胡前胡乌梅川连薤白童便猪胆汁猪脊筋
诒按：童便易秋石甚妙。
再诊：进劳风法，咳嗽大减，红痰亦无。但痰色尚带青黄，左关脉息弦硬不和，肝胆留邪容易犯肺胃俞也。毋忽。
麦冬沙参淡芩炙草白芍川贝青黛广皮
原注；此方极玲珑，先生用之每灵。大约风喜伤肝，风郁于肝，久而不出，必有青黄之痰，所谓劳风是也。
诒按：先生案中治劳风一证，必用柴前连梅煎，自云法本千金，用之神效。查《千金方》所载劳风治法，及所叙病原，与此不同，即所用之柴前连梅煎，仅见于吴鹤皋《医方考》，《千金方》中并无此方，先生偶误记耳。
邓评：前方敛阴疏邪，此方清金制木，自属两途，想必有肝阳不和之意，怕难任柴胡之升也。
右脉弦滑而数，滑为痰；弦为风，风郁为热，热郁为痰，阻之于肺，清肃不行，咳嗽自作。
金沸草前胡半夏荆芥甘草赤苓川芎枳壳紫菀杏仁桑白皮萎皮竹沥
原注：方中芎、枳二味，是升降法也。必有一团寒风化热，郁闭于肺，用芎之升，枳之降，以挑松其火；若火重者不可用，有阴火者更不可用，恐火升则血易动耳。
诒按：此金沸草散去麻、芍，加芎、枳，以扰动之，菀、杏以宣泄之，桑、萎以清降之。细玩其加减，可识其心思之细密，用意之周到矣。案语亦简炼老洁。
邓评：川芎辛窜升散，非有风寒者不宜，盖此病由于寒郁化热，敬用之耳。
孙评：风热痰三者，一线串成，见解独具。
川芎之宜用与慎用，明白晓畅矣。
晨起咳嗽，劳倦伤脾，积湿生痰所致。久而不已，气喘畏风，金水因此而虚，补中寓化，一定章程。现在身热口干苔白，脉息细弦而紧；紧则为寒，寒风新感。必须先治新邪，权以疏化法。
香苏饮合二陈加枳壳桔梗杏仁通草
又接服方：麦门冬汤合二陈加旋覆冬术牛膝
诒按：此即六君加麦冬、旋覆、牛膝也，恰台脾虚有湿痍，而伤及金水者之治。
邓评：久咳气喘，金水自虚。方用香苏饮、桔梗，究恐太升散。
孙评：先后层次，亦是一定章程。新邪清，然后补虚。
《内经》云：秋伤于湿，冬生咳嗽。喻氏改作秋伤于燥，冬生咳嗽。岂知初秋之湿，本从夏令而来，原为正气，若论其燥，则在中秋以后，其气亦为正令，二者相因，理所固然，势所必至。仲景早已立方，独被飞畴看破，今人之用功不如古人远矣。
麦冬半夏甘草玉竹紫菀泻白散
原注：此麦门冬汤也。先生以肺燥胃湿四字提之，故此案以燥湿二字为言。
邓评：此方治秋燥咳嗽，较喻氏清燥救肺汤为平善。
孙评：读书不用格致功夫者，必非善读书者也。
去冬咳嗽，今春寒热，至秋令而咳嗽或轻或重。惟喉痒则一。所谓火逆上气，咽喉不利，此等证是也。最易成劳，未可以脉未促，气未喘为足恃。
麦门冬汤合泻白散加橘红茯苓甘草玉竹
邓评：寒热喉痒，当有风邪郁于肺络，郁热伤阴，阴虚成劳，于方中尚可参疏邪之品。
再诊：内热已除，咳嗽亦减。气火之逆上者，渐有下降之意。静养为佳。
前方加枇杷叶
原注：此病必有舌苔，而不夜咳，所以与四阴煎证有异。
邓评：加入枇杷叶，亦为清彻肺邪之用乎。
肺经咳嗽，咳则喘息有音，甚则吐血；血已止，咳未除，右寸脉息浮弦，弦者痰饮也。良以饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺；而肺气虚者，不能通调水道，下输膀胱，聚液为痰，积湿为饮，一俟诵读烦劳，咳而且嗽，自然作矣。补肺健脾，以绝生痰之源，以清贮痰之器。
麦门冬汤合异功散加薏仁百合
原注：此曲曲写出痰饮之所由来。用二陈以化痰，佐以薏米；用麦冬以养肺，佐以百合；用白术以健脾，住以党参。味味切当熨贴，看似寻常，实是功夫纯熟之候。
诒按：以上数案，均是麦门冬汤证，乃燥湿互用之法。
邓评：此病必有木火乘于肺络，故一经诵读劳顿，则火自升动，痰随火逆，宜乎其咳而且嗽也。方内尚须参桑皮、蛤、黛之类，并降痰火。
孙评：聚液为痰二句，见透之言。
附录：咳嗽证治括要
咳者，和谐声也，其音开口而出，仿佛亥字之音，故有声无痰为咳。嗽则如水之灌漱，然有物在喉，漾漾欲出，故从口从敕，后人遂以有痰为嗽。然则咳嗽之病，胡从生也?曰：病有万变，要不出内伤外感两端，请先明外感。外感者，风寒暑湿燥火六者尽之。论其常，则各主一时为病；论其变，则四时皆可以受六淫之邪。今则即风寒论。感风者，鼻塞身重，恶风清涕，此证也；左脉浮弦，此脉也。感寒者，恶寒体痛，发热脉紧，此寒之证与脉也。而风之中，又有辨。春则为温风，肝木用事；受风者，必伤肝，而又有中血中气之别；风伤卫，则参苏饮；风伤营，则芎苏饮。夏则为热风，伤心包，而亦有凉热之别；凉风香薷饮，热风鸡苏散。秋为凉风，伤肺，败毒散、金沸草散。冬为寒风，伤膀胱，桂枝厚朴杏仁汤、麻黄汤。傥冬时天热而感寒风，则当用葳蕤汤、阳旦汤，此冬温之邪也。惟秋分以后少暑湿，春夏无燥气。他如先伤风而后伤热，为热包寒，葳蕤汤；肺素热而感寒风，为寒包热，金沸草散。一嗽而痰出稠粘者，脾湿胜，二陈之类。连嗽无痰者，肺燥甚，清燥救肺汤。此皆外感咳也。言风一端，而六气可类推矣。若夫内伤，大法惟痰饮、津伤两种。痰饮多阳虚，津伤多阴虚。其阳虚痰饮尚浅者，六安、二陈之类；有火者，
温胆汤；夹阴虚者，金水六君煎；阳虚甚，兼夹痰火不可攻者，玉竹饮子成降法；喘者，降气汤、贞元饮，此阳虚痰饮一端也。他如阴虚者，阴火易于上升，胃气不清者，麦门冬汤；曾见血者，四阴煎；痰多而浓，无胃气者，六君子汤；痰少而嗌干，胃气未绝者，六味丸、都气丸、八仙长寿丸。此粗举内伤之一端也。此外又有劳风一门，咳吐浊涕青黄之痰，由劳碌伤风，恋而不化，最为难治。浅者，秦艽鳖
甲，表虚汗多者，黄芪鳖甲；深则柴前连梅煎，千金法也。此皆劳风之治也。至于芎枳二味，以治寒郁化火之咳；合二母以泻肺之母；泻白散，以清泄肺脏；四物桔梗汤，以引清血分，皆在所常用也。似此某证某方，条分缕析，须平日有格致功夫。试观先生临证之方，似乎夹杂，合之病人之证，则无一味可以增减。先生尝曰：吾门之病，如时文，割截隔章隔节之题，他人无处下手，左支右拙。余能以心思灵空，贯串合凑一方，令病安稳。此无他，外感多与内伤同，病内伤，每因外感而发，更遇杂药乱投之医，治丝而棼，愈难就绪。治此者，不能不兼采众方，就中另出一方，其立方之意，在案中宣露明白。噫!执此意以寻先生之门径，思过半矣。
邓评：若叶氏论风温由口鼻入而肺胃受邪者，则又宜银翘、桑菊之类矣。
寒都火邪，亦能令人干咳，便宜辛散带润，如甘、桔、蜜炙姜、橘之类。秦艽鳖甲与黄芪鳖甲，总须有骨蒸寒热者乃合。治寒郁化火之类而将成肺痿者，莫若葛氏保和汤为最妙。
孙评：治杂症根本透彻。
8.失血门
饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏，阴阳揆度，以为常也。此乃饮归于肺，失其通调之用，饮食之饮，变而为痰饮之饮。痰饮之贮于肺也，已非一日。今当火令，又值天符相火加临，两火相烁，金病更甚于前。然则痰之或带血，或兼臭，鼻之或干无涕，口之或苦且燥，小水之不多，大便之血沫，何一非痰火为患乎。
旋覆花桑皮川贝橘红浮石炙草沙参茯苓麦冬竹叶丝瓜络
诒按：此证乃素有浊痰郁热，壅结熏蒸于内，再受时令火邪，熏灼肺胃所致。如此立论，似亦直捷了当。何必用饮食入胃，及天符相火，如许大议论耶。可参用苇茎汤。
邓评：是病看题尚清，而用药未有把握，故不能如劈竹而下矣。
再诊：接阅手书，知咳血、梦遗、畏火三者，更甚于前。因思天符之火行于夏时，可谓火之淫矣。即使肺金无病者，亦必暗受其伤，而况痰火久踞，肺金久伤，再受此外来之火，而欲其清肃下降也，难矣。肺不下降，则不能生肾水，肾水不生，则相火上炎，此咳逆梦遗之所由来也。至于畏火一条，《内经》载在阳明脉解篇中，是肝火乘胃之故。法宜泻肝清火，不但咳血、梦遗、畏火等证之急者，可以速平，而且所患二便不通，亦可从此而愈。悬而拟之，未识效否。
鲜生地蛤壳青黛桑皮龙胆草川贝地骨皮黑栀竹叶大黄盐水炒
邓评：咳逆梦遗，由相火之上淫下迫，非连、柏、知母等不足以泻之，岂是生地之甘寒，大黄之攻导所宜。
三诊：阳明中土，万物所归，现在盯经湿热之邪，大半归于阳明，以著顺乘之意，而逆克于肺者，犹未尽平。所以睡醒之余，每吐青黄绿痰，或带血点，其色非紫即红，右胁隐隐作痛，脉形滑数，独见肺胃两部。宜从此立方。
小生地桑皮羚羊角阿胶冬瓜子薏米蛤壳川贝杏仁忍冬藤青黛功劳露芦根丝瓜络
原注：肝经久病，克于土者为顺乘，犯于肺者为逆克。
诒按：前方实做，不若此方之空灵活泼也。
邓评：病由相火内亢，更多痰湿夹杂，用生地以助痰，则火反受遏，窜于络脉故胁痛。
四诊：痰即有形之火，火即无形之痰。痰色渐和，血点渐少，知痰火暗消，大可望其病愈。不料悲伤于内，暑加于外，内外交迫，肺金又伤，伤则未尽之痰火，攻逆经络，右偏隐隐作疼，旁及左胁，上及子肩，似乎病势有加无已。细思此病，暑从外来，悲自内生，七情外感，萃于一身，不得不用分头而治之法，庶一举而两得焉。
桑皮骨皮知母川贝阿胶枳壳金针菜姜黄绿豆衣藕汁佛手
原注：痰带血点，鼻干口燥，小水不多，大便血沫，总属痰火
为患。第一方用清金化痰不效。第二方案加咳血梦遗畏火三证，归于肝火，一派清肝，略加养胃。第三方从肺胃立方，略佐清肝之意。第四方全以轻淡之笔，消暑化痰。
诒按：统观前后四案，议病用药，均能层层熨贴，面面周到，于此道中自属老手。惟所长者，在乎周到稳实：而所短者，在乎空灵活泼，此则囿乎天分，非人力所能勉强矣。第一方就病敷衍，毫无思路。第二方清泄肝火，力量颇大。第三、四方则用药空灵不滞，是深得香岩师心法者。
邓评：至此须责重开痰通络，方内拟去阿胶，加旋覆花、橘络，则庶乎近矣。
孙评：统阅四案，肝火夹痰，横逆于络，肺受火荆，木郁不达，是其病根。所拟四方，柳氏谓其得叶氏心传者，适相背谬，姑从叶案备录一方，待政博雅：
金石斛、粉丹皮、杜苏子、蛤黛散、钩钩、生薏仁、苦杏仁、生
白芍、枇杷叶、旋覆花、藕汁、冬瓜子。
咳嗽而见臭痰络血，或夜不得眠，或卧难着枕，大便干结，白苔满布，时轻时重，已病半年有余。所谓热在上焦者，因咳为肺痿是也。左寸脉数而小，正合脉数虚者为肺痿之训。而右关一部不惟数疾，而且独大独弦独滑，阳明胃经必有湿生痰，痰生热，熏蒸于肺，母病及子，不独肺金自病，此所进之药，所以始效而总不效也。夫肺病属虚，胃病属实。一身而兼此虚实两途之病，苟非按部就班，循循调治，必无向愈之期。
紫菀一钱麦冬二钱桑皮钱半地骨皮钱半阿胶一钱薏仁五钱忍冬藤一两川贝钱半蛤壳一两橘红一钱茯苓三饯炙草三分
诒按：论病选药，俱极精到。此方亦从苇茎汤套出，可加芦根。
邓评：凡咳嗽，脉之弦滑见于右关者，必多痰湿浊邪壅聚于胃，热被湿遏，湿为热蒸。阅案中议论，亦极清正。惟方内胶、麦、地骨，似太遏邪；欲清胃热，不如易芦根、知母为善。
孙评：右关大弦数之胃脉，热遏于中，不得肃化。阿胶、生地滋阴补血，热得补而愈壅，宜去。当从柳氏用苇茎汤加肃清之味。
再诊：诸恙向安，右脉亦缓。药能应手，何其速也。再守之，观其动静。
前方加水飞青黛三分
邓评：因寒遏而患其熏蒸之势，故药之应手甚速，然而病终不愈。
三诊：右关之大脉已除，弦滑未化，数之一字，与寸相同，湿热痰三者，尚有熏蒸之意，肺必难于自振。
前方加大生地蛤粉炒三钱沙参三钱蜜陈皮一钱
邓评：右关仍见弦滑，是郁热又复熏蒸矣。
再加生地，愈觉背谬。
四诊：迭进张氏法，肺金熏蒸，日轻一日，金性渐刚，颇为佳兆。然须振作，以著本来之清肃乃可。
前方去薏米加麻仁
五诊：夜来之咳嗽，尚未了了。必得肺胃渐通乃愈。
前方去蛤壳茯苓加川斛百合
邓评：夜来之咳，每由于厥阴肝火内动，是其肺胃之火有以乘之乎。蛤壳正宜参用，今何反去之。
六诊：肺虚则易招风，偶然咳嗽加剧，而今愈矣。脉数右寸空大，阴气必虚。自当养阴为主；然阳明胃经，湿热熏蒸之气，不能不兼理之。
前方去百合加知母
七诊：右脉小中带数，肺阴不足，肺热有余；其所以致此者，仍由胃中之湿热熏蒸也。
前方加丝瓜络冬瓜仁苇茎
八诊：肺属金，金之母土也；胃土湿热未清，上焦肺部焉得不受其熏蒸，所谓母病及子也。肺用在右，右胸当咳作疼。未便徒补，必使其清肃乃可。
前方加薏仁杏仁
九诊：来示已悉。因思动则生火，火刑于金则咳逆，火入于营则吐血。此十七日以后之病，失于清化，以致毛窍又开，风邪又感，咳嗽大作，欲呕清痰，血络重伤也。事难逆料，信然，悬拟以复。
桑皮地骨皮杏仁甘草淡芩茅根知母川贝苇茎忍冬藤
两剂后去淡芩加麦冬沙参生地
又丸方：大生地白芍丹皮泽泻沙参茯苓山药
麦冬阿胶用忍冬藤十斤煮膏蜜丸
原注：此病道理，尽具于第一案中。先生平日所言，起手立定根脚，以下遂如破竹。大约此病，拈定胃火熏蒸四字，方中得力尤在忍冬藤一味。
邓评：不待咳止而遂立丸方，想缘诊次太多，聊以应酬世故耳。
宿积黑血，从吐而出。胸之痞塞少和，肺之咳嗽略减，是瘀血也。从上出者为逆，究非善状。
瘀热汤旋、降、葱、苇、枇叶。参三七磨冲
诒按：可加酒炙大黄炭数分，研末冲服，以导血下行。
邓评：立方简洁老当，盖病归一路，用药亦宜精专耳。
再诊：所瘀之血，从下而行，尚属顺证。因势导之，原是一定章程。
当归丹参桃仁灵脂蒲黄茯神远志
诒按：仍宜加牛膝、三七等导下之品。
邓评：因何前方一味不用?是复诊时未带原方乎!
昨日所溢之血，盈盆成块而来，无怪乎其厥矣。幸得厥而即醒，夜半得寐，其气稍平。今日仍然上吐，脉来芤数，火升颧红，咳逆时作，大便不爽而黑。阳明胃腑必有伏热。防其再冒再厥。
犀角地黄汤加三七牡蛎龟板枇杷露
诒按：此与下条皆木火亢盛，阴血沸腾之证。
邓评：此为阳明有蓄血伏热，盈盆成块而吐者立法。
久嗽失血，鲜而且多，脉数左弦，苔黄心嘈，金受火刑，木寡于畏，以致阳络被伤也，防冒。
犀角地黄汤加二母侧柏叶
另归脾丸
原注：吴鹤皋日：心、火也，肺、金也，火为金之畏，心移热于肺乃咳嗽，甚则吐血、面赤，名日贼邪。是方也，犀角能解心热，生地能凉心血，丹皮、芍药性寒而酸，寒则胜热，酸则入肝。用之者，以木能生火，故使二物入肝而泻肝，此拔本塞源之治。
邓评；此必阴虚成劳，为难治之症，或可以琼玉膏继之。至于另用归脾丸，则失之远矣。
孙评：凡血症之急者，总宜导之下达乃顺。古所云天下无倒行之水，人身无倒上之血，由乎气导之使下者，即是顺气也。
阳络频伤，胸前窒塞，咳逆不爽，舌红苔黄，脉形弦数。此系瘀血内阻，郁而为热，肺胃受伤，极易成损，慎之。
旋覆猩降葱管芦根枇杷叶忍冬藤苏子桑皮川贝知母广郁金参三七竹油地骨皮
原注：前五味名瘀热汤，是先生自制之方。治瘀血内阻，化火刑金而咳，不去其瘀，病终不愈，此为先生独得之秘。
诒按：合二母泻白以清肺，佐苏、郁、三七以通痹，立方周到之至。
邓评：脉弦数而苔黄，当有风热郁恋。所用方药，亦非背谬。
脘胁痞结作痛，形寒如疟，苔浊不纳，渴欲热饮，神情惫乏。此血络凝泣，湿邪附之欲化热，而未能透出也。
瘀热汤加香附川连归须青皮白芍橘络
邓评：病偏于痰湿闭遏，何不加薤白、芥子以辛通阳气。或曾患吐血，故知其血络凝泣；但既已形寒如疟，芦根似非所宜。
瘀血先阻于中，一经补味，胸中遂痞，紫黑之血从此而来。
瘀热汤加郁金汁
原注：此方大效。
诒按：再加三七磨冲更妙。
邓评：确系瘀血，并无别邪夹杂，宜其效若桴鼓也。
孙评：所云不去其瘀，病终不愈。若误补之，变生不测矣。
此段柳批，用药切实可法，学者宜熟玩而记之。
9.虚损门
痧子之后，咳嗽四月，颈旁疬串，咳甚则呕，纳少形瘦，肤热脉细。想是余邪内恋，阴分大虚，欲成损证也。
四物汤加香附川贝玄参牡蛎麦冬苏子一本作苏叶
诒按：方中玄参、牡蛎，为项疬而设，无此证者可减也。
邓评：咳甚则呕，内必多痰。方中之地，似宜酌用。
孙评：咳而肤热脉细，余邪内恋，热未清也，芎、归不宜。况痧后久咳，明明是余热留恋，入肺伤阴所致。
温邪发痧之后，咳嗽失血，血止而咳嗽不减，所吐之痰，或黄或白，或稠或稀，舌质深红，其苔满白，喉痒嗌干，脉弦带数，渐作痧劳之象。
四物汤加紫苏桑皮骨皮川贝知母前胡淡芩
原注：此痧后余邪，留恋营分，而成咳也。先生尝云：余自制两方，一为瘀热汤，一为此汤，尚未立名，以治痧后咳嗽极效。盖四物是血分引经之药，将温散化痰之品，纳入其中，引入营血中散邪清热，每用必灵。此可悟用四物之法。
邓评：据此苔脉，邪郁尚重，还当着意疏邪。
孙评：热恋于营，已见咳血，则阴被劫而热内郁，当清热安营为治。若以芎、桂辛温上升，热愈甚而血益溢。今原注云每用必灵者，恐无是理。抑系夹冒寒邪，或得见效，是必先生之误认也。方中苏叶亦太温散，细考叶氏《温热论》自知。
必嗽轻不失血者宜之。若嗽重失血有火，内服芎、桂，辛温不宜。
咳嗽五月有余，黄昏为甚，肌肉暗削，肢体无力，容易伤风，或头胀，或溺黄。总由阴分下虚，浮火夹痰上扰所致。
四物桔梗汤四物加桔柏加桑皮地骨皮川贝知母甘草青黛蛤壳枇杷叶
原注：此方之眼，在咳嗽黄昏为甚。毕竟风邪陷入阴分为剧，余目睹效者甚多。
诒按：此四物合泻白，加二母、蛤、黛法也。
邓评：头胀一症，亦由风阳上浮所致，石决明或可参用。
孙评：伤风头胀，夹冒风寒，此方颇妙。
金能克木，木火太旺，反侮肺金，金藏尚受木克，则其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦遗咳嗽之所由作也。
天冬生地党参黄柏甘草砂仁白芍龙胆草
原注：此三才封髓丹加白芍、龙胆也。其人面必黑瘦，有一团阴火炽甚，克肺伤肾，用之极效。
诒按：此方以清泄肝火为主，竟不兼用肺药，所谓治病必求其本也。
邓评：论病透彻，用药切当。
孙评：病分上下，而以肝火联络之。心思尖巧，又属至情至理。
古人于清阴火一门，每云知、柏苦寒伤脾败胃，多去而不用，况可加以胆草乎。
子后咳嗽，天明而缓，脉形弦数，声音不扬，肝胆之火未清，金受其刑，水必暗亏也。
补肺阿胶汤合四阴煎泻白散加川贝青黛海浮石橘红竹茹
诒按：此与前案，均属木火刑金之证。前方治肝而绝不及肺，想因咳势不甚，而下注遗泄之证却急，故用药如彼。此证则咳甚音低，肺金受损已深，故于清火之中，偏重补肺。观乎此，而临证用药之权衡可识矣。
邓评：子后咳嗽，的系肝胆之火，亦诊脉之关键处。
此症似可偏治其肝，舍去补肺汤，增入蛤壳。盖欲保肺金，莫若沙参、玉竹、紫菀、旋覆之类。
咳嗽失血，音烁咽干，近来小有寒热，头痛喉疼；脉浮促而数。肺阴久伤，又兼燥气加临。补肺之中，当参以辛散。
补肺阿胶汤加桑叶枇杷叶
邓评：知其兼受燥气外邪，金在头痛得之。
孙评：燥邪当用辛凉清之，辛散不宜。且补肺阿胶是补中兼疏，甘寒带辛，非辛散之法。
再诊：头痛咽疼已止，寒热亦轻，新受之燥邪渐得清散。无如金水两虚，失血久嗽，音烁嗌干等证，仍如损象。即使静养，犹恐不及。
四阴煎合泻白散加川贝杏仁阿胶茯苓石决明
原注：此病肺脏已损，再受燥邪，小有寒热，头痛咽疼，是其的据。先用补肺阿胶汤，以其中有牛蒡、杏仁，加桑叶、枇杷叶，去其燥邪外证，后用四阴煎加味，以图其本。
邓评：此久嗽音烁，亦得无客邪留于肺络否。
阳络频伤之后，咳嗽痰浓，内热嗌干，脉芤数，左关独弦。此肝火刑金，金气不清之候，容易成损。慎之。
四阴煎加二母羚羊
另琼玉膏地、冬、参、蜜、沉香、珀。
原注：肝火刑金，于左关独弦见之，所以四阴更加羚羊。
邓评：惟形体未瘦者，尚可投此法而愈。
孙评：清肝火究不宜羚羊，当用决明、牡蛎之类。所云选药如选将，非量敌而行不克也。
失血后，咳嗽梦遗，脉数左关弦急。必有肝火在里，既犯肺金，又泄肾气也。久延势必成劳。
四阴煎加陈皮川贝海浮石青黛龙胆草六味汤
原注：肝火上下交征，故加龙胆以泄之。
诒按；六味汤，想系转方增入者。但其中有萸肉之酸温，专补肝阳，尚宜酌用。
邓评：欲保肺肾，须清肝火，所谓源清则流自洁也。
失血久咳，阴分必虚，虚则不耐热蒸，食西瓜而稍退，脉数左弦，唇干苔白色滞，溺黄，加以咽痛，久而不愈，想是水不涵木，阴火上冲，胃气不清也。势欲成劳，早为静养，以冀气不加喘，脉不加促，庶几可图。
生地白芍茯苓泽泻丹皮花粉元参甘草猪肤青蒿露枇杷叶露
邓评：苔白色滞，而断其为阴虚者，良以脉数左弦故也。盖一病须有一病之着眼处。
参以青蒿、枇杷露，不免有暑气内侵也。
再诊:浊痰虽少，咳逆仍然，阴分之火上冲于肺。肺属金，金受火刑，水之生源绝矣。能不虑其脉促气喘乎。知命者自能静以养之。
八仙长寿丸加玄参阿胶陈皮甘草枇杷叶露
邓评：所叙病证，已犯正虚邪实之戒。虽有良剂，恐亦难矣。
三诊；咳嗽夜来，有或重或轻之象，想是阴火，静躁不同耳。
前方加洋参龟板杏仁
邓评：夜来咳嗽，总为阴火升动之确据。
四诊：所进饮食，不化为津液而变为痰涎。一俟水中火发，咳嗽作焉，权以化法。
玉竹饮子玉竹、苓、草、桔、橘、菀，贝、姜。合麦门冬汤加阿胶百合款冬
原注：前两方，六昧加减法也。脉数左弦，咽痛，水不涵木，阴火上冲。惟苔白二字，为胃气不清之证。此病头绪甚繁，方中一一还他的对之药。
诒按：此等证，本无必效之方，似此斟酌妥帖，即使难期必效，亦觉心苦为分明矣。
邓评：论理透彻。
此方则兼治其实矣。然尚须参蛤黛、桑皮、知母等以降阴火。
孙评：苔白非胃气之不清，若红乃胃阴之已涸。
脉形细数，细属阴亏，数为有火；火上刑金，水即绝其生源，未可以咳嗽小恙目之。幸而气息未喘，脉象未促，如能静养，犹可以作完人。
生地麦冬沙参石决明地骨皮桑皮阿胶枇杷叶露
诒按：此清滋金水两脏之平剂。但患阴虚而不挟别项邪机者，可仿此调之。
邓评：未见潮热失血，亦尚幸事。苟至气喘脉促，更且临危矣。
评选继志堂医案下卷
常熟曹存心仁伯著
1.呕哕门
上焦吐者从乎气。气属阳，是阳气病也；胸为阳位，阳位之阳既病，则其阴分之阳更属大虚，不言而喻。恐增喘汗。
吴萸干姜人参川附茯苓半夏木香丁香炙草饴糟食盐陈皮
邓评：此病必脉小、色白，小便清利，故可进以温热重剂，即启峻汤方法也。饴糟或饴糖之误。
再诊：进温养法，四日不吐，今晨又作。想是阳气大虚，浊阴上泛。究属膈证之根，不能不虑其喘汗。
前方去干姜加当归生姜
原注：阳气大虚，浊阴上泛，此病之枢纽也。吴莱萸汤补胃阳，佐以熟附、丁香，温之至矣；辅以二陈燥其痰，饴糟去其垢，更加炙草以和中，食盐以润下，用意极其周密。
邓评：祛浊止呕，生姜比干姜为胜。谓其属膈症之根者，想必营阴下亏，故转方更加当归以和营润燥耳，然究不足以监姜、附之燥也。
食则右胁下痛，痰自上升，升则得吐而安，右脉弦滑，左关坚急，寸部独小。此心气下郁于肝经，脾弱生痰为膈。放开怀抱，第一要义。
旋覆代赭汤去姜加生于术白芥子炙草广皮竹油
另丸方：六君子汤加当归白芍生地苁蓉沉香白芥子竹油姜汁泛丸
原注；心气下郁，脾弱生痰。方中于术、干姜、二陈、竹油，补脾化痰之药也；更有白芥子消膜外之痰，旋覆花开心气之结，赭石镇肝气之逆，用意层层都到。
邓评：食则右胁下痛，是气被痰阻，郁窜于络。赭石重镇，恐非所宜。
孙评：痰不在膜外，何得用芥子，反耗气而伤液。凡药病不的切者，必反有害，古人所以分脏腑经络上下内外也。
食则噎痛，吐去浊痰而止，胸前常闷，脉象弦滑，舌苔满白，肌肉瘦削之人，阴血本亏，今阳气又结，阴液与痰浊交阻上焦，是以胃脘狭窄也。久则防膈。
干姜薤白炙草杵头糠神曲丁香木香熟地白蔻仁归身白芍沉香牛黄竹油
邓评：食下咽痛，痰瘀交阻所致，法当兼导痰瘀，非滋燥之剂所能建功。杵头糠专治噎膈，亦辛热之品。
孙评：阴血本亏，阳气又结，胃脘狭窄，何得再用诸多燥热耗阴损气乎。
再诊：胸前所结之邪，原有化意。无如阴之亏，阳之结，尚与前日相等，非一两剂所能奏效。
干姜薤白炙草茯苓丁香木香陈皮麻仁旋覆花代赭石归身白芍杞子牛黄竹油
诒按：此气结痰阻之证，用药极周到。
邓评：加减一二，自较前方为胜也。
嗜酒中虚，湿热生痰，痰阻膈问，食下不舒，时欲上泛。年已甲外，营血内枯，气火交结，与痰相并，欲其不成膈也，难矣。
七圣散加归身白芍薤白代赭石藕汁红花
原注：嗜酒者必多湿热，须用竹茹、连、蔻，又易挟瘀，参入藕汁、红花；薤白辛而兼滑，又是一格。绝去温热刚燥之品。先生曰：惟善用温药者，不轻用温药，信然。
邓评。膈症之源，无不由于营血内枯，痰火交结所致，故宜于温燥者绝少。
向患偏枯于左，左属血。血主濡之。此偏枯者，既无血以濡经络，且无气以调营卫，营卫就枯，久病成膈。然一饮一食，所吐之中，更有浊痰紫血；此所谓病偏枯者，原从血痹而来，初非实在枯槁也。勉拟方：
每日服人乳两三次间日服鹅血一二次。
诒按：偏枯已属难治，更加以膈，愈难措手矣。方祗寥寥两味，而润液化瘀，通痹开结，面面都到。此非见理真切，而又达于通变者，不能有此切实灵动之方。愚意再增韭汁一味，似乎更觉亲切。
邓评：此二味均润导血液之品，人乳偏于润，鹅血偏于导，以治血液枯耗之膈，实良剂也。柳师加味，固无不可；倘参入竹油、姜汁，兼导痰浊，亦属相宜。
孙评：此等联络法，岂时下所能。非精于书卷，历练广阔者，万不能办。
脉形细涩，得食则噎，胸前隐隐作痛。瘀血内阻，胃络不通，此膈证之根。
归须白芍白蜜芦根瓦楞子醋煅韭汁人参桃仁
诒按：此瘀血膈也，脉证均合，用药亦专注在此。
邓评：认病既真，立方亦切。拟再参牛乳，姜汁。
瘀血挟痰，阻于胸膈，食则作痛，痛则呕吐，右脉涩数，惟左关独大且弦。是痰瘀之外，更有肝经之气火，从而和之为患，乃膈证重候。慎之。
归身白芍芦根瓦楞子红花丝瓜络橘络竹油白蜜
原注；以上三病，皆瘀膈也。第一证，从偏枯中想出血痹，用人乳以润其枯燥，鹅血以动其瘀血，此证非特刚剂不受，并柔补之药亦不可投，万不得已，而为此法，仍是润液化瘀之意，柔和得体。第二证，从胸前隐痛，而知其瘀阻胃络，用桃仁醋煅瓦楞子以化其瘀。此证血瘀液涸，无论干姜不可用，即薤白辛温通气，亦与此隔膜。然非辛不能通，计惟用濡润之韭汁以通之，蜜、芦、归、芍奠安营分，以其液涸也。此病不见痰，所以纯从濡润去瘀之法。第三证见痰，所以瓦楞子、红花外，又加竹油一味。
邓评：噎膈之症，其肝经之气火理必相兼、特有微甚不同耳。方却轻清可喜。
以上三案，同属瘀膈，惟其中稍有异者，第一症偏于血液枯耗，第二症为瘀血而兼气弱者，此第三症则瘀血而更兼肝火亢盛矣。学者苟能一隅三反，则自可变化无穷耳。
孙评：分析精细，所谓如分水犀者此也。
湿热生痰，阻于胃脘，得食则噎，噎甚则吐，此膈之根也。
半夏陈皮川连竹茹白蔻生姜鸡距子枇杷叶楂炭
原注：指为湿热，想因苔带黄色也。用七圣散者，中有橘皮竹茹汤，又有温胆汤，两方在内，更加枇杷叶泄肺，查炭消瘀，鸡距子消酒积。总不外湿热二字，此犹是膈之浅者。
邓评：此病必系酒客，胎质浊腻，故用药如是。
食已即吐，脉弦苔白，便溏溺清。湿痰内胜，被肝经淫气所冲。
旋覆花代赭石陈皮半夏莱菔子生姜茯苓雪羹汤
邓评：食已即吐，尚非朝食暮吐，终有火也，仍可姜、连并用，参入方内，虽则湿痰内胜，但须姜重于连，即为合法。
再诊：吐逆大减，胸前尚痞，暖气不舒。
旋覆代赭汤雪羹汤
诒按：此证阴液未曾大亏，通阳开结，专理其痰，痰降而呕逆自减，尚非证之重者。
邓评：前方已合病机，故其吐逆大减；惟仍胸痞，嗳气不舒，究属痰气内结，务须宣痹，非赭石重镇所宜。
咽中介介，如有炙脔。痰气交阻为患。
苏叶半夏川朴茯苓竹茹陈皮石决明牛膝
原注：此咽膈也。痰结于肺，用四七汤，以理其气；合温胆
汤，以化其痰；去枳实换牛膝者，欲其达下焦也。
邓评：《金匮》四七汤，专能主治此症，惟气必挟火而逆，今
加味最为中窾。
得食多哕，许氏法主之。
丁香陈皮川朴半夏茯苓甘草枇杷叶茅根
原注；此枇杷叶散去香薷一味也。此另是一种暑邪，挟寒饮内停，或食瓜果，致中气不调，而呕哕者，不当深求之里也；去香薷者，无表证也。
邓评：此痰气阻遏于胃，故方以温胃祛痰理气。用枇杷叶，茅根者，恐内有郁热也，更借以宣达肺气。
食已即吐，本属胃病，宜用温通。然口虽干，苔反白，将吐之时，其味先酸。此必有肝火郁于胃府，似与胃家本病有间。
左金丸合温胆汤雪羹汤
诒按；辨证精细，用药妥切。
邓评：将吐而先有酸味，是有肝火之着眼处；苦降辛通，正合此病。
2.湿病门
脾阳不足，湿浊有余，少纳多胀，舌白脉迟。
茅术理中汤合四七汤
诒按：此湿滞而兼气郁之证。
邓评：此症纯乎痰湿伤阳之象，故用药亦惟温通，毫无顾忌。
3.痹气门
胸痛彻背，是名胸痹。痹者，胸阳不旷，痰浊有余也。此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间，所以得食梗痛，口燥不欲饮，便坚且黑，脉形细涩；昨日紫血从上吐出，究非顺境，必得下行为妥。
全瓜蒌薤白旋覆花桃仁红花瓦楞子玄明粉合二陈汤
诒按：方法周到，不蔓不支，拟加参三七磨冲。胸痹证，前人无有指为瘀血者。如此证，纳食梗痛，乃瘀血阻于胃口，当归入噎膈证内论治矣。
邓评；得食梗痛，便坚脉涩，却已能归入膈门。惟如此等方法，自有胆识。
心痛彻背，是名胸痹，久而不化，适值燥气加临，更增咳嗽咽干，痰中带红，脉形细小，治之不易。
瓜萎薤白枳壳橘红杏仁桑叶枇杷叶
诒按：既因燥气加临，痰红嗌干，似当参用清润，如喻氏法。
拟加旋覆花、南沙参、麦冬、桑皮。
邓评：咽干痰红，或以胸痹之证，本有肝火郁窜于其间，未必新感燥气。拟加丹皮。
4.脘腹痛门
心痛有九，痰食气居其三。三者交阻于胃，对痛时止，或重或轻，中脘拒按，饮食失常，痞闷难开，大便不通，病之常也。即有厥证，总不离乎痛极之时。兹乃反是，其厥也，不发于痛极之时，而每于小便之余，陡然而作，作则手足牵动，头项强直，口目歪邪，似有厥而不返之形；及其返也，时有短长，如是者三矣，此名痫厥。良以精夺于前，痛伤于后，龙雷之火，挟痰涎乘势上升，一身而兼痛厥两病。右脉不畅，左脉太弦，盖弦则木乘土位而痛，又挟阴火上冲而厥。必当平木为主，兼理中下次之。盖恐厥之愈发愈勤，痛之不肯全平耳。
川椒七粒乌梅三分青盐一分龙齿三钱楂炭三钱神曲三钱莱菔子三钱延胡钱半川楝子钱半青皮七分橘叶一钱竹油一两
诒按：厥发于小解之时，其厥之关于肾气可知矣。用药似宜兼顾。立方选药，熨贴周到。
邓评：中脘拒按，痞闷便秘，究属不通之实象。惟肝气久郁，则阳内亢而化火生风，风阳升动则厥且痫矣。今转发于溺余者，以肝脉络阴器，溺则肝阴虚而风阳乘机陡动耳。始而郁极故痛厥，继则动甚故痫厥，横乘于中则痛，直升于上则厥。法当用酸苦辛药以制肝之旺气、疏肝之郁气，清火化痰，并具于内，故此方合病焉。惟连、柏、姜、萸，尚可参用也。
孙评：此等清灵贴切之方，岂能易得。惟神曲宜易姜、夏。
柳氏云肾宜兼顾，一定之理，如代赭石、蒺藜之类。
再诊：据述厥已全平，痛犹未止，便黑溺黄，右脉反弦，想诸邪都合于胃也，胃为腑，以通为补。悬拟方。
芍药青皮陈皮黑栀川贝丹皮楂肉竹油莱菔子青盐延胡
诒按：诸邪都合于胃，从右脉之弦看出，是病机紧要处。
邓评：便黑者抉瘀故也，或为肝火所煅烁，理亦有之，然其粪必坚燥也。进酸敛而右脉反弦，是肝之旺气已减，故胃脉得较畅也，当属佳象。此方更觉松灵活泼。
三诊：痛厥已平，尚有背部隐疼之候，腰部亦疼，气逆咳呛，脉形细数。想肝肾阴虚，气滞火升，肺俞络脉因之俱受其伤也。
四物汤旋覆花汤二母雪羹汤
邓评：见证是肝家之气火留窜于络脉，宜加山栀、钩钩、丝瓜络，以清经络之郁火，更宜姜汁以反佐之。
四诊：腰脊尚疼，咳嗽不止，苔白底红，脉形弦细。是阴虚而挟湿热也。
豆卷蒺藜黑栀川芎归身麦冬沙参甘草雪羹汤半夏
原注：此素有痰积，又肾虚而相火上冲于胃，胃中痰饮阻滞窍隧，痫厥见焉。第一方用泄肝和胃法，以化其阻滞，合金铃子散以清肝火，加查曲以消食，菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈，故第二方用景岳化肝煎，以代金铃子散，兼以化痰。第三方通其络。第四方仿白蒺藜丸，专于治痰。
诒按：此证得力，全在前两方，疏肝化痰，丝丝入筘。
邓评：苔白痰也，底红火也，是火被痰遏之象，山栀须用姜汁炒乃妙。麦冬、沙参，尚属勉强。
脾气素虚，湿郁难化，而木之郁于内者，更不能伸，所以酸水酸味，虽有减时，而灰白之苔，终无化日，无怪乎脉小左弦，脘胁胀痛也。此臌胀之根，毋忽。
附子理中汤合二陈汤加川朴香附川芎神曲
诒按：似可参用柴、芍辈，于土中泄木。
邓评：脉既左弦，附子终怕碍肝，参用柴、芍自合，金铃子散亦所需要。
病分气血，不病于气，即病于血，然气血亦有同病者。即如此病，胃脘当心而痛，起于受饥，得食则缓，岂非气分病乎。如独气分为病，理其气即可向安，而此痛虽得食而缓，午后则剧，黄昏则甚，属在阳中之阴，阴中之阴之候，其为血病无疑。况但头汗出，便下紫色，脉形弦细而数，更属血病见证。但此血又非气虚不能摄血之血，乃痛后所瘀者，瘀则宜消，虚则宜补，消补兼施，庶几各得其所。
治中汤合失笑散
另红花玄明粉为末和匀每痛时服二钱
原注：分明两病，一是脾虚，气分不能畅达而痛，得食则缓，宜补可知。然人每疑痛无补法者，以痛必有痰气凝滞也。先生用理中以补脾，即加青皮、陈皮以通气；至便紫脉弦数，肝家之血必有瘀于胃脘者，此时不去其有形之瘀滞，痛必不除，病根不拔也。此种病，世医不能治，往往以为痼疾，不知不去瘀，则补无力，徒去瘀则脾胃更伤。先生则双管齐下，立案清沏，度尽金针，非名家恶能如是。
邓评：其痛起于受饥，得食则缓，是中虚无疑，非甘温补中以缓肝不可。惟便下紫黑，则为血瘀所致，自宜兼导。方案朗若眉列，洵非老手不办。至于但头汗出者，必有肝阳郁冒，金铃、白芍、蒺藜等，尚可加入。
末药须用参汤过下，方不戕伐中气。
孙评：理中加青、陈皮，名治中汤。用法颇巧。
胃脘当心而痛，少腹气升，呕吐酸苦痰涎，脉形弦数。显系寒热错杂之邪，郁于中焦，肝属木，木乘土位，所有积饮，从此冲逆而上，病已年余，当以和法。
附子理中汤加川连姜汁炒川椒黄柏归身细辛半夏桂枝乌梅肉
原注：此连理汤合乌梅丸。吐涎酸苦，是胃中错杂之邪，用姜连、半夏以化之，逆冲而上之肝气，用乌梅法以和之。
诒按：半夏反附子，在古方多有同用者，然可避则避之，亦不必故犯也。
邓评：据其呕吐酸苦，脉形弦数，则肝胆郁火必盛，虽属寒热错杂，附子究恐有碍郁火，若竟服乌梅丸则有碍。
孙评：少腹气升，当用旋赭以镇之，恐其肝气上逆而散也。
胃脘当心而痛，脉形弦数，舌绛苔黄，口干苦，小便赤。一派火热之象，气从少腹上冲于心，岂非上升之气自肝而出，中挟相火乎。
化肝煎（芍、青、栀、泽、丹、陈、贝。）
邓评：确系热厥心痛，宜与金铃子散合用，或可参清肝蠲痛饮，则较能着力也。
孙评：景岳法之所以不善者，其立方多夹杂之故也。如名为化肝，何得用贝清肺，若用连，则名实相符矣。
脘痛下及于脐，旁及于胁，口干心悸，便栗溺黄，脉弦而数，此郁气化火也。
化肝煎合雪羹
原注；此景岳化肝煎也。必肝有实火者可用，口干、脉数，溺黄是其的证也。
邓评：郁火脘痛，每多挟痰，故参雪羹于化肝煎内。
中焦失治为痛，以治中汤为法，是正治也。不知中焦属土，土既虚不能升木，木即郁于土中，亦能作痛，以逍遥散佐之，更属相宜。
治中汤逍遥散雪羹
诒按：此木郁土中之病，立方妥贴易施。
邓评：为木郁而佐以逍遥散者，其脉必兼弦象可知。雪羹参入方内，似属不妥。
瘀血腹痛，法宜消化。然为日已久，脾营暗伤，又当兼补脾阴为妥。
归脾汤去芪术加丹参延胡
诒按：此病用补，是专在痛久上着眼。
邓评：立方如是，当必有怔忡不寐之证。
当脐胀痛，按之则轻，得食则减，脉形细小而数，舌上之苔左黄右剥，其质深红，中虚伏热使然。
治中汤加川连雪羹
诒按：此等证不多见，立方亦甚难，须看其用药的当处。
邓评：此必连重于姜，方不有碍伏热。
孙评；苔剥是阴已受劫，当参白芍合戊已意。
少腹久痛未痊，手足挛急而疼，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急。此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜以当归四逆汤加减。
当归小茴香炒白芍肉桂炒木通半夏薏仁防风茯苓橘红
诒按：寒湿入于肝经，病与疝气相似，治法亦同。
邓评：此营虚挟寒邪，立方殊平妥。
再诊：少腹之痛已止，惟手冷挛急未愈。专理上焦。
蠲痹汤防、羌、姜黄、归，苠、草、赤芍。去防合指迷茯苓丸
邓评；营气未复，上焦之寒痰未解，方法转换得当。
少腹作痛，甚则呕吐，脉右弦左紧俱兼数，舌苔浊腻，口中干苦，头胀溺赤。此湿热之邪内犯肝经，挟痰浊上升所致。泄之化之，得无厥逆之虞为幸。
旋覆花汤三子养亲汤苏子、白芥子、莱菔子。金铃子散另乌梅丸
诒按：旋覆、金铃以止痛，三子以除痰，更用乌梅丸以泄肝，所以面面都到也。
邓评：此肝经气火与湿热交阻，似不如金铃子散合清肝蠲痛饮为善治。
再诊：呕吐已减，白苔稍化，头胀身热亦缓。惟腹之作痛、便之下痢、脉之紧数，以及口中之干苦、小水之短赤，尚不肯平。肝经寒热错杂之邪，又挟食滞痰浊为患也。仍宜小心。
葛根黄芩黄连汤加延胡楂炭赤苓陈皮莱菔子另乌梅丸
诒按：想因下利较甚，故用药如此转换。
邓评：此病内挟湿热，乌梅丸似可不必。
三诊：余邪流入下焦，少腹气坠于肛门，大便泄，小便短，舌苔未净，更兼痔痛。
四苓散合四逆散加黄芩黄柏木香
诒按：至此而内伏之湿热，从两便而外泄矣。
邓评：前两方敛降太过，故有此余邪下陷之象。是方堪称熨贴。倘再参入防风、白芍以疏泄厥阴，似较周到。
肝脉布于两胁，抵于少腹，同时作痛，肝病无疑。肝旺必乘脾土，土中之痰浊湿热，从而和之为患，势所必然。
逍遥散柴、荷、苓，术、归、芍，草，加栀、丹。合化肝煎
诒按：此治肝气胁痛，诚然合剂，案所云湿热痰浊，虽能兼顾，嫌未着力。
邓评：香附、旋覆等尚宜增入。
化肝煎内有栀、丹，不必再加于逍遥散下。
气结于左，自下而盘之于上，胀而且疼，发则有形，解则无迹，甚则脉形弦数，口舌干燥，更属气有余便是火之见证，急须化肝。
化肝煎
诒按：凡肝气上逆者，多挟术火为病，故化肝煎为要方。
中脘属胃，两胁属肝，痛在于此，忽来忽去。肝胃之气滞显然，已历二十余年，愈发愈虚，愈虚愈痛。气分固滞，血亦因之干涩也。推气为主，逍遥散佐之。
肉桂枳壳片姜黄延胡炙草逍遥散
邓评：拟再加通络之品。
再诊：病势不增不减，诊得左脉细涩，右部小弱。气血久虚，致使营卫失流行之象，非大建其中不可。
肉桂归身白芍川椒饴糖干姜陈皮炙草砂仁
原注：前方严氏推气散也。先生谓左胁作痛，是肝火，用抑青即左金以泻心平木。右胁作痛，是痰气，用推气法以理气化痰。按姜黄入脾，能治血中之气，蓬术入肝，能治气中之血；郁金入心，专治心胞之血；三物形状相近，而功用各有所宜。
诒按：久病中虚，故转方用大建中法。
邓评：想必痛时喜按，故可大建其中。
总嫌少通络之品。
抑青者，用吴萸炒川连，仍去萸是也，。
腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛极之时，手足厥冷、呕逆，当从肝治。
当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤
吴仙散吴萸、茯苓。
诒按：病偏于左，更加支厥，此肝病确据也。
邓评：此寒入厥阴之候，其脉当见迟细弦象。
再诊；痛势已缓，尚有时上时下之形，邪未尽也。
吴仙散合良附散二陈汤去甘草加当归小茴香炒白芍肉桂炒
邓评：积寒渐解，尚有时上时下之形者，肝之厥气未和也。
5.疝气门
狐疝，卧则入腹，立跟出也。
补中益气汤
另金匮肾气丸合小安肾丸香川乌、茴香、椒目、川楝、熟地。
原注：疝气一症，论其本末，有不由气虚而湿浊随之下陷者，故以补中益气汤为主方，俾脾之清气得以上升，则小肠膀胱之浊气自然下降。又有挟劳倦外感而发者，方中柴胡借用亦妙，寒加温药，湿火甚加知、柏。
诒按：此因下坠过甚，故用补中以升清气，其实亦非治疝正法也。
邓评：《金匮》治狐疝，出一蜘蛛散，以攻阴毒之邪，取以毒攻毒之义。今挟脾肾气虚，故备方如此。可见良工治病，应变无穷矣。
孙评：柳氏指点确切，可见治病不宜拘执。
脾宜升主健，胃宜降主和。此病气升而呕，胃不降也j疝气下坠，脾不升也。而所以升降不调者，由脾虚下陷，湿痰中结，而冲逆于胃脘也。理其中阳，则上下白调。
六君子汤加干姜青皮小茴香萆薢九香虫
诒按：此因呕吐有上逆之势，故不用补中，而变法治之。
又按：此证若用乌梅丸，则上下均在治中，缘痛呕、疝气，均由肝病故也。
邓评：脾胃之升降不调者，不独由于湿痰中结，抑且因乎肝邪内扰也。
再诊：治中胃痛已和，疝气仍然下坠。拟于补脾之外，佐以补肾，使其火土合德，则阳旺于中，而生气勃然，不升自升矣。
香砂六君丸合金匮肾气丸
诒按：此证从肝经着意，似较灵动，专补脾肾，犹恐涉于果实。
邓评：胃痛已平，温中之效。疝气仍然下坠，则失于治肝故也。虽佐补肾，犹未尽然。
狐疝，原属肝经之湿，随气下陷，脾阳必衰。而今夏多食冷物，阳气又被所遏，苔白不干，指冷脉小，右睾丸胀大，当以温散。
大顺散千姜、肉桂、杏仁、甘草。加当归木香荔枝核
诒按：此因生冷伤中，故用大顺，亦非治疝正法。
邓评：纯属阴寒见象，当以温散无疑。如肾气、理中，以及补中益气丸类，亦可随宜辅用。
6.瘕癖门
寒气客于肠外，与血沫相搏，脐下结瘕，胀大下坠，不时作痛，痛则气升自汗，脉形弦涩。此为臌胀之根。毋忽。
吴萸茯苓当归川楝子橘红乌药香附楂肉
诒按：既因于寒，似可再加温通之品。既与血沫相搏，似宜兼和营血。
邓评：似尚可加桂、芍，延胡、牡蛎之属。
瘕聚脘中，久而不化，变为攻痛升逆，妨食便坚，理之不易。
川楝子延胡当归白芍陈皮鳖甲红花血余茯苓牛膝丹皮
诒按；此病之偏于血分者，故方中兼用疏瘀之品。特所叙病情，尚无瘀血的据。
邓评：妨食便坚，将有成噎膈之虑矣。如瘕聚中脘，必当兼理痰气，专于导血，尚未尽然。
最虚之处，便是容邪之处。肝络本虚，隐癖久踞，中宫又弱，隐癖潜入其间。欲治此病，培补肝脾为主，和化次之。
归芍六君子汤加鸡内金
另小温中丸
诒按：此亦虚实兼治之法，然而收效甚难。
邓评：凡隐癖僭于中宫，其脾土必弱，故宜培补兼和化之法，今更参用小温中丸，想有成臌之患。
脉来细而附骨者，积也。已经半载，不过气行作响而已。而其偏于胁下者，牢不可破，是寒食挟痰，阻结于气分也。此等见证，每为胀病之根。
理中汤加神曲茯苓半夏陈皮麦芽旋覆花枳壳归身
邓评：积于胁下，邪在肝络。拟加金铃、延胡、内桂，以平肝散结。
再诊：胁下隐癖，牢不可破，其气或逆或攻。必温化以绝胀病之根。
理中汤合二陈汤加川朴枳壳神曲竹油旋覆花白芥子：
诒按：议论则见微知著，用药则思患豫防，此为高识。
邓评：此症更必有痰饮留积，白芥子亦为要品。惟竹油阴寒，似属不妥；苟其正气未衰，控涎丹当用也。
食入而痛，是有积也。积非一端，就脉弦数、二便黄热、干咳不爽、面黄苔白言之，必有湿热痰食互相阻滞，经年累月，无路可出，无力以消。
茅术川芎楂炭神曲川贝山栀赤苓枇杷叶露杏仁
诒按：此越鞠丸加味也。愚意再加白芍、枳实。
邓评：据此症脉，是火被寒郁，为郁火腹痛之候。然食入而痛，或有蛔动于中也，以并无食积见端耳。拟加椒、萸、梅、连之属。
孙评：食入而痛，痛在胃也。纵使有痰，亦当从脾胃着想，如二陈之类。何得用贝、杏治肺。
寒热后，脘左隐癖作疼，脉形弦细，舌苔浊厚。湿热
痰食，交相为患。
二陈汤去甘草合鸡金散（砂、沉，陈、鸡、香橼。）加苏梗楂肉青皮
诒按：此尚是初起实证，故用攻消法取效，立方亦极平稳。
邓评：起于寒热之后，内有留邪可知。惟癖疼偏左，脉细兼弦，此湿热痰食之中，更必挟肝气为患也。宜参金铃子散兼平其肝。
再诊：脘左之隐癖渐消，舌上之浊苔渐化。仍宗前法，参入补脾之品。
前方去苏梗加于术炙草
另服水泛资生丸
邓评：参入健脾之品，以消余留之积，是为合法。
隐癖踞于胁下，肝经病也。
化肝煎
诒按：此亦初起之病，想由肝郁而起，故专从泄肝立法。但恐药轻不能奏效耳。
原注：前证湿热居多，此证肝火为重，相机而治，各有条理。
邓评：如此分经辨络，确无移易。化肝煎未始不合，尚恐不足以消其隐癖，再合金铃子散可也。
疟久，邪深入络，结为疟母。疟母在左，自下攻逆。加以右胁结癖，上下升降俱窒，无怪乎中宫渐满，理之不易。
鸡金散加枳壳姜黄白芥子竹油
另鳖甲煎丸
原注；左属血属肝，疟邪滞于血中，主以鳖甲煎丸。右属气属胃，或痰或食，主以鸡金推气，加竹油、白芥子。
诒按：此两层兼治之法。
邓评：左右结痞，最易延成中满。而迎头施治，理路肃清。
7.肿胀门
营血本亏，肝火本旺，责在先天。乃后天脾气不健，肝木乘之。所进饮食，生痰生湿，贮之于胃，尚可从呕而出，相安无事；迟之又久，渗入膜外，气道不清，胀乃作焉。脾为生痰之源，胃为贮痰之器。若非运化中宫，兼透膜外，则病势有加无已，成为臌病，亦属易易。夫脾统血，肝藏血，病久血更衰少，不得不佐以和养。古人之燥湿互用，正为此等证设也。
归芍六君子汤去参、草加白芥子莱菔子车前子川朴苏子腹皮竹油雪羹
诒按：用药虚实兼到，亲切不浮。
邓评：久呕之后，痰饮渗透膜外，致成臌胀者甚众。此案论病透彻，立法精当。
陈，朴、芥、菔、大腹等，即景岳廓清饮，能治湿热痰饮之胀。
诸腹胀大，皆属于热;诸湿肿满，皆属于脾。脾经湿热交阻于中，先满后见肿胀，肤热微汗，口渴面红，理之不易。
防己茯苓石膏腹皮陈皮
邓评：此《金匮》之木防己汤加减，其所以去桂枝之温者，为热多故也。然观其转方，仍诸恙不减，或者须藉桂枝以温通气化，始能效耶。若谓病重药轻，再加鲜地、知、麦等味，恐究非胀病所宜，既云湿满三焦，何不竟用子和桂苓甘露饮治之。
孙评：解书确合。
再诊：湿热满三焦，每多肿胀之患。如邪势偏于下焦，小便必少，前人之质重开下者，原为此等证而设。然此病已久，尚盛于中上二焦，胡以中上两焦法施之?诸恙不减，或者病重药轻之故。将前方制大其剂。
竹叶石膏鲜生地麦冬知母半夏五皮饮
原注：此十二岁女子，腹暴胀大，面跗俱肿，面红口渴，小便黄。此证属热，所见甚少。
诒按：此等方治胀病，非有卓见者不能存之，为临证者增二见解。
脘腹膨胀，二便失调，经络痠痛，四肢无力，脉形弦细，舌苔白腻而厚。此湿邪内郁。当用苦辛宣泄。
茅术川芎香附黑栀神曲腹皮川朴赤苓泽泻蒌皮
诒按：此亦湿郁而化热者，故兼用栀、萎清泄之品。
邓评：纯乎湿胜见端，何以知其湿中有热，兼参栀、萎，不用姜、桂。读案语二便失调，其眼在小便黄少可知。盖此等证最易误作寒湿医，而用热药。
脉细而弦，是脾弱而兼木郁；苔白而腻，知湿胜且有热蒸，俾湿热化解，脾健木达，则诸恙向安矣。
再诊：诸恙向安，肢体无力，健脾为主。
香砂六君子汤
原注：此越鞠改方，而加胃苓之半。本方治湿郁，其眼在舌苔白腻而厚，在所必效，余每借以治黄疸亦效，挟痰头项痛亦效。
孙评：越鞠治疸，想系气湿热三者交阻而成之症。若头项痛，挟痰者必兼郁乃效，且须加涤痰之味方妥。
脾主湿，湿因脾虚而郁，郁蒸为热，所以隐癖僭逆中宫；大腹胀满，纳少便溏，面黄溺赤，咳嗽，身热时作，脉息弦细，极易成臌。
越鞠丸附、苍、芎、曲、栀。鸡金散加赤苓青蒿黄芩川朴
原注：此越鞠证，而兼隐癖。湿化热者，故合鸡金消癖，芩蒿化热。
原注：以上越鞠丸证。大约越鞫治无形湿热之痞，从泻心化出；鸡金治有形食积之癖，从陷胸化出。且如脘痛门中，郁痰作痛，脉数多渴者，用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒，干姜、川芎、童便炒，黄连、姜汁炒，苍术、童便浸切麻油炒，香附、醋炒，神曲、姜汁炒，托红、姜、枣。治中脘火郁作痛，发即寒热。中以寒热为主，即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁，信极妙矣。说者以栀主火，术主湿，香附主气，芎主血，曲主食，分为五郁，似可不必，正如五音必合奏而始和也。
邓评：大腹胀满，臌之候也；咳嗽身热，劳之象也。乃营卫阴阳并伤，用药则宁偏于燥，未可偏滋，如归、芍以养营制木，亦正不妨添入耳。
孙注：鸡金散砂、陈、沉、鸡、香橼。
大腹胀满，已经四十余日，近来气更急促，足跗浮肿，溺黄口干，脉形弦数。湿热之邪，因气而阻，因食而剧，理之不易。
廓清饮（廓清飲用芥陈朴，枳泽茯苓同大腹，菔子生研壅滞通，气逆胀满均堪服。）去芥枳
加黑栀猪苓苏梗川连香附
原注：温药留手处，在口干溺黄四字。
邓评：大腹胀满是病也，溺黄口干是证也，脉形弦数是脉也。凭证脉以推求，则是病之系乎何邪，自无遁情矣。
脾虚则湿热内郁，为臌。从去郁陈莝例治之。
廓清饮去芥加苏叶香附冬术
另小温中丸朝暮各钱半
诒按；腹满由于脾之不运，其所以不能运者，痰也、湿也、浊也、气也、瘀也。故方中多用疏气化痰、清利湿热之品。
邓评：此方亦仅疏化湿热，胡必拘拘于芜花、戟、遂等峻以攻导欤。用廓清法去芥子者，想病不重于痰饮故也。
大腹主脾，腹大而至脐突，属脾无疑。然胀无虚日，痛又问作，舌苔薄白，脉息沉弦，见于经期落后之体，显系血虚不能敛气，气郁于中，寒加于外，而脾经之湿，因而不消。
逍遥散合鸡金散加香附
诒按：沉弦与沉细不同，沉细色萎则理中证。此证拈住郁字，散用逍遥。
邓评：脉息沉弦，尚非血虚不能敛气之比。
是病之大概，不越中寒木郁，立方之大意，亦不外乎温中达木，拟加吴仙散可也。
单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气更散而不收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者，当更进一层；然用之已晚。惜乎。
附桂理中汤加肉果当归牡蛎木瓜茯苓生脉散
诒按：案云较之寻常温补，更进一层，观方中所加肉果、当归，是启峻法也。
邓评；虚寒腹胀，固当责之脾肾。至偏于肾虚或偏于脾虚，须观其胀处之甚于小腹，抑或脘腹矣。参入生脉者，想其舌光苔微也。
大腹胀满，便溏，舌苔冷白，干喜热饮，肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成臌也。理之棘手。
附桂治中汤加木瓜草果当归
邓评：此阳虚挟湿热之候，固宜理中汤为急，然后兼清湿热，层次未尝不合。予拟东垣升阳除湿法，参入五苓为善。然不治者多矣。
再诊：进温补四剂，腹胀浙和，其邪从下焦而泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红。中阳稍振，湿热未清。
理苓汤
原注：舌苔冷白，是桂附把柄。四剂而能便泄，邪从下出，中阳尚好，脾气尚未衰尽。更以舌质转红，知湿热壅甚，所以转方减去附桂。参术己足扶脾，外加四苓驱湿而己。
大便作泻，小水又长，肝脾肾三经即有阴邪，亦可从此而消。何以隐癖尚踞于中，腹胀不和，是阳虚也。
四君子汤加黄芪当归桂枝附子陈皮肉果沉香干姜牡蛎鳖甲鸡内金
原注：此启峻汤也，附子理中加黄芪、当归、肉罘，比附子理中更进一层。
邓评：阴邪之所以不消，阳虚无力以运之也。
于峻补之内，存疏启之意，故曰启峻。
太阴腹满，寒湿有余，真阳不足，咏弦，下体不温，干
不欲饮，妨食气短。其势颇险。拟以温通化湿法。
附子茅术治中汤加川朴半夏
诒按：此亦通补兼施之法。
邓评：脉弦、妨食、气短，似乎寒饮之内，更挟木气之郁。
温补元阳，浮肿胀满有增无减，阳之衰也极矣。脐平脉迟之候，非温不可，非补亦不可；然温补亦不见长，盖下泄者肾更伤耳。
附子理中汤合四神丸来复丹
诒按：此法较肾气丸更进一层。
邓评：浮肿胀满，每每有湿热风气之邪，温补不合者恒多。
此病何不进商禹余粮丸。
太阴腹满，寒湿使然，阳若不旺，势必成臌。
附子理中汤加川朴大腹皮泽泻猪苓
诒按：此脾阳不振，寒湿停滞之证，故用温化法。
邓评：寒湿不化，必用温热通阳，譬若离照当空，阴霾始散也。
中满者，泻之于内，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如铁石矣。此病虽不至如铁石，而正气久伤，终非易事也。
治中汤五苓散
原注：以上皆理中加减法也。因记当年侍先生时，问理中之变换如何?曰：理中是足太阴极妙之方，加以中宫之阳气不舒，用干姜者取其散；少腹之阳气下陷，用炮姜者取其守；其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术，湿轻而中虚者用冬术；其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中，而胃家有火，则古人早定连理一方矣。设气机塞滞，古人早定治中一方矣。设脾家当用理中，而其人真阴亏者，景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者，加附子固然矣；其衰之甚者，古人又有启峻一方矣。此外，加木瓜则名和中，必兼肝病；加枳实、茯苓，治胃虚
挟实。古人成方，苟能方方如此用法，何患不成名医哉。因附录之，以为用理中之法。
邓评：单单腹胀，脾阳必伤。虽有实邪，慎勿速用攻泻。
孙评：说得透彻可法。
诸湿肿满，皆属于脾。因劳倦所伤，内湿与外湿合而为一，郁于土中，致太阴之气化不行。治病必求其本，先以实脾法。
川附于术茯苓陈皮草果大腹皮乌药木瓜泽泻
诒按：案云实脾，而方中仍属温通之品，此非实脾正法也。
邓评：此俾脾阳运而足以化湿之意，毕竟湿兼寒者相宜。
孙评：肿满因此而起者居多。
初起痞满，继增腹胀，脐突筋露，足跗浮肿，大便溏泄。此湿热内壅，中虚不化，势从下走也。用药最为棘手，且从口苦、舌红、小便短赤立方。
桂心茯苓猪苓白术泽泻石膏寒水石滑石
诒按：此河间甘露饮也。用五苓以降湿，三石以清热。
邓评：此等方法，非洞彻病情者则不可浪用。必须脉形洪数者，始能放胆用之，恐其湿热未去而中阳已惫也。
孙评：口苦舌红溺短，是阴已大伤，化源欲绝，岂宜再以三石沉暴泻其实火。总之如此险征，挽回非易，虽有良法，终于无济。
咳而腹满，经所谓三焦咳也。苔黄干苦，卧难着枕，肢冷阳缩，股痛囊肿，便溏溺短。种种见证，都属风邪湿热，满布三焦，无路可出，是实证也，未可与虚满者同日而语。
桑皮骨皮苓皮蒌皮大腹皮姜皮防己杏仁苏子葶苈子车前子
诒按：湿热壅盛，脾不输运，肺不肃降，故立方专用疏化，仿五皮五子法。
邓评：肢冷阳缩，湿热阻遏其阳气故也。断其为湿热实证者，全在苔黄干苦见出。盖一病有一病之关键，不可移易之理。此方选药亦善。
中阳不足，寒湿有余，脘痞纳少，舌白便溏，脉细小。法当温化，即平为妙。
茅术理苓汤加大腹皮鸡内金葛花川朴
邓评：见证纯乎寒湿，宜于温化无疑。方用葛花，必系酒客。
再诊：温化不足以消胀满，阳之虚也甚矣。重其制以济之。
茅术钱半川附钱半干姜饯半党参三钱肉桂七分防风二钱茯苓三钱五加皮三钱陈皮一钱
邓评：进此方而即效，足征第一方尚是病重药轻。凡胀满系阳虚挟寒者，非温热大剂不可。
三诊：诸恙向安，仍守前法，以祛留湿。
川附一钱桂枝一钱党参三钱生于术钱半干姜四分茯苓钱半
诒按：茅术改于术，想重浊之白苔已化也。此证纯以温化得效，所谓阳运则湿自化也。
隐癖日久，散而为臌，所以左胁有形作痛，大腹渐满，便出红色垢积。更兼脘中因食而痛，久吐痰涎带瘀。元气益虚，竟有不克支持之象。收散两难，洵属棘手。
香橼皮人中自桃仁泥鸡内金炙鳖甲射干牡蛎川贝母陈皮砂仁
雪羹
诒按：别录谓：射干治老血作痛。
邓评：此乃痰、瘀、食积错杂为患，再加元气益虚，治之难矣。
再诊；大便之红积已除，胃中之痰涎仍泛，大腹之胀满如此，何堪磨耐。
前方去陈贝加瓦楞子延胡丹参鲜藕
原注：此癖散成臌，上下见血，分明有瘀，消瘀消癖，一定之理。无如此证元气大亏，不任攻消，又不可补，乃组织此化瘀化癣，不甚克伐之方。病虽减半，究属难痊。
邓评：今红积已除，痰涎仍泛，何转方反去陈、贝之祛痰，而加延、丹之导瘀?不无背谬。
素有隐癖，肝脾之不调可知。去年血痢于下，痞结于中，久未向愈，大腹胀满，溺赤舌黄，脉形弦细而数。湿热内聚，脾虚无力以消，极易成臌。毋忽。
归芍异功散加川连川朴木香
另枳实消痞丸小温中丸
诒按：立方稳实。惟归芍异功，似嫌补多消少。
邓评：此症固必有湿热留积。拟于煎方内增入桃仁、楂炭以导之，甚则酒制军亦可参用。
柳师评语，不啻当头一棒。
胀者，皆在脏腑之外。此病之胀，不从腹起，自足跗先肿，而后至腹，是由下以及上。因脾虚不能运湿，湿趋于下，尚在本经；肿胀及中，又属犯本也；肿胀之处，按之如石。阳气大伤，理之棘手。
附桂治中汤加肉果当归防己牛膝
另肾气丸
诒按；方中防己外，无治湿之品。据证情论，似当兼参渗利。
邓评：由足跗先肿，其受伤并在肾阳，故立方亦责重温助肾气。
隐癖僭逆中宫，脐虽未突，青筋渐露，势欲散而为臌。况大便时溏时结，脾气久虚，更属棘手。拟以攻补兼施法。
枳实消痞丸枳、连、朴、术，夏、苓、参，姜、麦芽、草。
加鸡内金当归鳖甲白芍牡蛎
诒按：此已成胀病矣。而中宫先虚，又难攻克。此等证最费经营，而又最难得效。
邓评：癖散成臌，必土弱而木乘，有虚中夹实之义。故治之最为棘手。此方有虚实兼顾，肝脾并调之妙。
孙评：凡有隐癖，须加延胡、香附之类以宣通之。
8.头痛门
头痛取少阳、阳明主治，是为正法。即有前后之别，不过分手足而已。
石膏竹叶生地知母甘菊丹皮黑栀橘红赤苓桑叶蔓荆子天麻
诒按：此头痛之偏于风火者，故用药专重清泄一面。
邓评：此必有一派火盛见端。
脉弦数大，苔厚中黄，头痛及旁。阳明湿热，挟胆经风阳上逆也。
大川芎汤川芎、天麻。合茶酒调散芷、草、羌、荆、芎、辛、防、薄。
二陈汤加首乌归身白芍
诒按：此亦少阳、阳明两经之病。但风阳既已上逆，似当参用清熄之意，乃合芎、辛、羌、芷，未免偏于升动矣。
邓评；方案不甚融洽。
高巅之上，惟风可到，到则百会肿疼且热。良以阴虚之体，阴中阳气每易随之上越耳。
生地归身白芍羚羊角石决明煨天麻甘菊黑栀丹皮刺蒺藜
诒按：此阴虚而风阳上越者，故用药以滋熄为主。
邓评；证惟风阳上升，药惟滋熄和阳。而舌绛脉数，亦从可知矣。
9.肢体痛门
肝居人左，左胁不时攻痛，甚则厥逆，左关沉小带弦，是肝气郁而不升也；右脉弦滑，舌苔薄白，喜饮热汤，又有湿痰内阻。当兼治之。
推气散合二陈汤
诒按：用推气散以疏肝郁，合二陈汤以治湿痰，竟如两扇题作法。
邓评：肝气久郁，必从火化。推气散内有肉桂，若不与清肝疏郁之品并用，恐其气火化燥。即使寒饮满积，亦可暂不可久之剂也。盖痛在左胁，大都挟肝经郁火耳。
脉沉弦滑，腿骱刺痛，腰部疫疼，背脊作响，诸节亦然，舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。
肝着汤合肾着汤苓、术、姜，草。桂枝汤
诒按：此证病在于络，当从经络着意。
邓评：断其为风湿痰实邪者，全于苔脉得之。惟风善上行，今所以陷着肝肾之络者，内被湿痰阻遏故也，岂得拘一例论之。
10.遗精门
肾者主蛰，封藏之本，精之处也。精之所以能安其处者，全在肾气充足，封藏乃不失其职；虚者反是，增出胫痠、体倦、口苦、耳鸣、便坚等证，亦势所必然。然左尺之脉浮而不静，固由肾气下虚；而关部独弦独大独数，舌苔黄燥，厥阴肝脏又有湿热助其相火；火动乎中，必摇其精，所谓肝主疏泄也。虚则补之，未始不美；而实则泻之，亦此证最要之义。
天冬生地党参黄柏炙草砂仁龙胆草山栀柴胡
诒按：此三才封髓丹加胆、栀、柴胡，方与案若合符节。
邓评；湿热助其相火，为此症之要旨，于关尺脉与舌苔上见出。故肾脏虽虚，尤必须参实则泻之之法矣。
再诊：大便畅行，口中干苦亦愈，左关之脉大者亦小。惟弦数仍然，尺亦未静。可以前方增损。
三才封髓丹加茯神龙胆草柏子仁
邓评：炎上作苦，火能下降，故口苦亦愈。惟脉尚弦数未静，是以苦寒泻火，还当着意。
三诊：久积之湿热，下从大便而泄。然久病之体，脾肾元气内亏，又不宜再泻，当以守中法。
异功散加白芍荷叶蒂秫米
邓评：三诊似乎湿热已去，当以守中。谁知邪势初衰之际，须防余邪未尽，所谓炉烟虽熄，灰中有火，故至此脉象复见弦数，仍不能舍苦寒泻火之剂也。当邪势初衰，速尔进补者，每有此弊。
四诊：大便已和，脉形弦数，数为有火，弦主乎肝。肝经既有伏火，不但顺乘阳明，而且容易摇精。精虽四日未动，究须小心。
三才封髓丹加陈皮白芍
另猪肚丸苦参、白术，牡蛎、猪肚。
原注：此证拈定左关独大、独弦、独数，所以重用胆草、黑栀，直折其肝家郁火，俾湿热之邪从大便而出。
孙评：此方当加生牡蛎，重清肝火。
金本制木，今木火太旺，反侮肺金，肺金尚受其克，则其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦泄、咳嗽之所由来也。
三才封髓丹加白芍龙胆草
邓评：梦泄、咳嗽并患者，非苦寒直泻其相火不可。
再诊：接来札，知所言梦遗者，有梦而遗者也，比之无梦者，大有分别。无梦为虚，有梦为实。就左脉弦数而论，弦主肝，数主热，热伏肝家，动而不静，势必摇精。盖肾之封藏不固，由肝之疏泄太过耳。
三才封髓丹加牡蛎龙胆草青盐
三诊：迭进封髓秘元，而仍不主蛰。细诊脉息，左关独见沉弦且数。肝经之疏泄显然。
萆薢分清饮（菖、薢、草、乌药、益智、青盐）去菖合三才封髓丹加龙胆草
邓评：左关独见弦数，由于肝火之亢，当无疑义，岂得因无效而速尔变法，故四诊则病已大减矣。设非手段老练，其孰能之。
四诊；病已大减，仍守前法。
前方加白芍
原注：病得萆薢、瞿麦而大减，是湿重于火也。
诒按：首案遗泄咳嗽并提，方凡四易，而未曾有一味顾及咳嗽，想以肝火为本，治其本而标病可置之耳。
邓评：原注谓得萆薢、瞿麦而大减，观前方并无瞿麦，不识何敬?想加胆草，或即瞿麦之误否?
梦中遗泄，久而无梦亦遗，加以溺后漏精，近日无精，而小水之淋漓而下者，亦如漏精之状。始而气虚不能摄精，继而精虚不能化气。
三才封髓丹加蛤粉芡实金樱子
诒按；此肾中精气两损之证，再合肾气聚精等法，较似精密。
邓评：肾气不固，亦云极矣，理宜加重补肾。惟方用黄柏，谅必有湿火未清也。
曾经失血，现在遗精，精血暗伤，当脐之动气攻筑，漫无愈期，肢体从此脱力，语言从此轻微，饮食从此减少，无怪乎脉息芤而无神也。病情如此，虚已甚矣。而舌苔腻浊，中宫又有湿邪，治须兼理。
杞子熟地芡实楂炭石莲子当归茯苓金樱予莲须
另清暑益气汤去术泻草
原注：此九龙丹也，吴鹤皋云：主治精浊。
邓评：证见中虚挟湿，与清暑益气法甚为合拍，俾中枢有权，饮食增进，则自能化生精血，默运湿邪，又何取乎熟地之补肾，莲须之涩精也。
再诊：前方小效，小变其制。
