《诊宗三昧》·第二部分

脉象

或问人身脉位。既无一定之法。但以指下几微之象。推原脏腑诸病。益切茫无畔岸。愿得显示至教。开我迷云。答曰：汝等今日各从何来？或言某从西南平陆而来，或言某由西北渡水而来，或言某于东南仄径遇师于不期之中。因谕之曰：良由汝等识吾居处，得吾形神。故不拘所从，皆可邂逅，否则面错过矣。故欲识五脏诸病。须明五脏脉形。假如肝得乙木春升之令而生。其脉若草木初生。指下软弱招招。故谓之弦，然必和滑而缓，是为胃气。为肝之平脉。若弦实而滑，如循长竿，弦多胃少之脉也。若弦而急强。按之益劲。但弦无胃气也。加以发热。指下洪盛。则木槁火炎而自焚矣。所谓火生于木，焚木者，原不出乎火也。若微弦而浮，或略带数，又为甲木之象矣。若弦脉见于人迎，肝气自旺也。

设反见于气○，又为土败木贼之兆。或左关虽弦，而指下小弱不振，是土衰木萎之象，法当培土荣木，设投伐肝之剂，则脾土愈困矣。若弦见于一二部，或一手偏弦，犹为可治。若六脉皆弦，而少神气，为邪气混一不分之兆。灵枢有云。人迎与寸○气大小等者，病难已。气者，脉气也，凡脉得纯脏之气。左右六部皆然者。俱不治也。或肝病证剧六部绝无弦脉，是脉不应病，亦不可治。举此以为诸脉之例，不独肝脏为然也。心属丙丁而应乎夏。其脉若火之燃薪。

指下累累。微曲而濡。故谓之钩。然必虚滑流利。是为胃气。为心之平脉。若喘喘连属。其中微曲。钩多胃少之脉也。若瞥瞥虚大。前曲后居。但钩无胃气也。若虚大浮洪。或微带数。又为丙火之象。故钩脉见于左寸。

包络之火自旺也。或并见于右寸。火乘金位之兆。设关之外微曲。又为中宫有物阻碍之兆也。脾为己土而应于四季。虽禀中央湿土。常兼四气之化而生长万物。故其脉最和缓。指下纡徐而不疾不迟。故谓之缓。然于和缓之中。又当求其软滑，是谓胃气。为脾之平脉。若缓弱无力。指下如循烂绵。缓多胃少之脉也。若缓而不能自还。代阴无胃气也。若脉虽徐缓而按之盈实。是胃中宿滞蕴热。若缓而涩滞。指下模糊。按之不前。胃中寒食固结。气道阻塞之故耳。若缓而加之以浮。又为风乘戊土之象矣。设或诸部皆缓。而关部独盛。中宫湿热也。

诸部皆缓。寸○独滑。膈上有痰气也。诸部皆缓。两尺独显弦状。岂非肝肾虚寒。不能生土之候乎。肺本辛金而应秋气。虽主收敛。而合于皮毛。是以不能沉实。但得浮弱之象于皮毛间。指下轻虚。而重按不散。故谓之毛。然必浮弱而滑。是为胃气。为肺之平脉。若但浮不滑。指下涩涩然如循鸡羽。毛多胃少之脉也。昔人以浮涩而短。为肺脏平脉、意谓多气少血。脉不能滑。不知独受营气之先。营行脉中之第一关隘。若肺不伤燥。必无短涩之理。即感秋燥之气。亦病肺耳。非肺气之本燥也。若浮而无力。按之如风吹毛。但毛无胃气也。加以关尺细数。喘嗽失血。阴虚阳扰。虽神丹不能复图也。若毛而微涩。又为庚金气予不足之象矣。若诸部皆毛。

寸○独不毛者。阳虚浊阴用事。兼挟痰气于上也。诸部不毛。气○独毛者。胃虚不能纳食。及为泄泻之征也。肾主癸水而应乎冬。脉得收藏之令。而见于筋骨之间。按之沉实，而举指流利。谓之曰石。然必沉濡而滑。是谓胃气。乃肾之平脉。若指下形如引葛。按之益坚。石多胃少之脉也。若弦细而劲。如循刀刃。按之搏指。但石无胃气也。若按之虽石。举之浮紧。又为太阳壬水受邪之象矣。若诸脉不石。左寸独石者。水气凌心之象。右关独石者。沉寒伤胃之象也。可知五脉之中。必得缓滑之象。乃为胃气。方为平脉。则胃气之验。不独在于右关也。况内经所言。四时之脉。亦不出乎弦钩毛石。是知五脏之气。不出五行。四时之气。亦不出于五行。故其论脉。总不出五行之外也。但当察其五脉之中。偏少冲和之气，即是病脉。或反见他脏之脉，是本脏气衰，他脏之气乘之也。每见医守六部之绳墨。以求脏腑之虚实者。是欲候其人。不识声形笑貌，但认其居处之地也。

若得其声形笑貌，虽遇之于殊方逆旅，暗室隔垣，未尝错认以为他人也。犹之此经之脉见于他部，未尝错认以为他经之病也。

至于临病察脉，全在活法推求，如诊富贵人之脉，与贫贱者之脉，迥乎不侔。贵显之脉，常清虚流利，富浓之脉常和滑有神。贱者之脉。常浊壅多滞，贫者之脉。常蹇涩少神，加以劳则粗硬倍常。至若尝富贵而后贫贱，则营卫枯槁，血气不调。脉必不能流利和滑。久按索然。且富贵之证治。与贫贱之证治。亦截然两途。富贵之人。恒劳心肾。精血内戕。病脉多虚。总有表里客邪。不胜大汗大下。全以顾虑元气为主。略兼和营调胃足矣。一切苦寒伤气。皆在切禁。贫贱之人。藜藿充肠。风霜切体。内外未尝温养。筋骸素惯疲劳。脏腑经脉。

一皆坚固。即有病苦忧劳。不能便伤神志。一以攻发为主。若参桂附等药。咸非是辈所宜。惟尝贵后贱。尝富后贫之人。素享丰腴。不安粗。病则中气先郁。非但药之难应。参或不能支。反增郁悒之患。在所必至。

非特富贵之脉证。与贫贱悬殊。即形体之肥瘠。亦是不同。肥盛之人，肌肉丰浓。胃气沉潜。纵受风寒。未得即见表脉。但须辨其声音涕唾。便知有何客邪。设鼻塞声重。涕唾稠粘。风寒所伤也。若虽鼻塞声重。而屡咳痰不即应。极力咯之。乃得一线粘痰。甚则咽肿胀者。乃风热也。此是肥人外感第一关键。以肥人肌气充盛。风邪急切难入。因其内多痰湿。故伤热最易。惟是酒客湿热。渐渍于肉理。风邪易伤者有之。否则形盛气虚。色白肉松。肌腠不实之故。不可以此胶执也。瘦人肌肉浅薄。胃气外泄。即发热头痛。脉来浮数。多属于火。但以头之时痛时止。热之忽重忽轻。又为阴虚火扰之候也。惟发热头痛。无间昼夜。不分重轻。人迎浮盛者。方是外感之病。亦有表邪兼挟内火者。虽发热头痛。不分昼夜轻重。而烦渴躁扰。卧寐不宁。皆邪火烁阴之候。虽宜辛凉发散。又当顾虑其阴。独形瘦气虚，颜白唇鲜。卫气不固者。最易伤风。却无内火之患矣。

矧吾江南之人。元气最薄。脉多不实。且偏属东方。木火最盛。治之稍过。不无热去寒起之虑。而膏粱之人。

豢养柔脆。调适尤难。故善治大江以南病者。不难遍行宇内也。但要识其所禀之刚柔。情性之缓急耳。西北之人。惯拒风寒。素食煤火。外内坚固。所以脉多沉实。一切表里诸邪。不伤则已。伤之必重。非大汗大下。峻用重剂。不能克应。滇粤之人。恒受瘴热。惯食槟榔。表里疏豁。所以脉多微数。按之少实。纵有风寒。只宜清解。不得轻用发散。以表药性皆上升横散。触动瘴气。发热漫无止期。不至津枯血竭不已也。经云。西北之气。散而寒之。东南之气，收而温之。

所谓同病异治也。是以他方之人。必问方隅水土。旁观者以为应酬套语。曷知其为察脉审证用药之大纲。故操司命之权者。务宜外息诸缘。内心无惴。向生死机关下个竿头进步工夫。自然不落时人圈缋。当知医门学问。原无深奥难明处。但得悉其要领。活法推求。便可一肩担荷。又何必搜罗百氏。博览群书。开凿寻文解义之端。

愈滋多歧之惑哉。

经络

或问奇经诸脉。何以异于十二经。而以奇字目之。答曰。夫十二经者。经脉之常度也。其源各从脏腑而发。虽有枝别。其实一气贯通。曾无间断。其经皆直行上下。故谓之经。十五络者。经脉之联属也。其端各从经脉而发。头绪散漫不一。非若经脉之如环无端也。以其斜行左右。遂名曰络。奇经为诸经之别贯。经经自为起止。各司前后上下之阴阳血气。不主一脏一腑。随邪气之满溢而为病。故脉之发现诸部。皆乖戾不和。是古圣以奇字称之。非若经气之常升。络气之常降也。所以者何。盖缘经起中焦。恒随营气下行极而上。故其诊在寸。络起下焦。恒附营气上行极而下。故其诊在尺。虽经有明谕。而世罕究其旨者。通评虚实论云。经络皆实。寸脉急而尺缓。言经中所受之邪。既随经而盛于上，络气虽实。当无下陷之邪。则尺部不为之热满矣。次云络气不足。经气有余。脉○热满。尺部寒涩。有余则热满。

是指邪气而言。非经气之充实也。不足则寒涩。络气本虚之验也。又云。经虚络满者。尺部热满。脉○寒涩。

络满亦指邪气。以经中之邪陷于络。故尺部为之热满也。按金匮云。极寒伤经。极热伤络。盖经受寒邪而发热。络受热邪。而传次溢入于奇经矣。然经络之脉。虽各有疆界。各有司属。各有交会。而实混然一区。全在大气鼓运。营血灌注。方无偏胜竭绝之虞。经云。气主煦之。血主濡之。又言邪在气。气为是动。邪在血。血为所生病。是以十二经脉。各以分隶气血之所属也。其经络二字。方书中靡不并举。曷知络脉皆不离本经之部分。虽十二经外别有阴络阳络脾之大络三种。而为病亦不殊本经之血气也。盖络脉之病。虽略亚于本经。然邪伏幽隐。

气难升散。不似经脉之循经上下。易于开发也。而奇经又为十二经之约束。若脏气安和。经脉调畅。八脉之形。无从而见也。即经络受邪。不至满溢。与奇经亦无预也。惟是经络之邪热满。势必溢入于奇经。所以越人有沟渠满溢。诸经不能复拘之喻。试推伤寒之邪。皆从阳维而传次三阳。从阴维而传次三阴。未尝循十二经次第也。或有脏气内结，邪气外溢。竟从奇经受病者有之。复问八脉之形象与病苦。可得闻乎。答曰。在经有也。吾尝考诸经中。言冲脉直上直下而中央牢。病苦逆气里急。督脉直上直下而中央浮。病苦脊强。不得俯仰。任脉横寸○边。丸丸紧细而长。病苦少腹切痛。男子内结七疝。女子带下瘕聚。阳维尺外斜上至寸而浮。病苦寒热。

溶溶不能自收持。阴维尺内斜上至寸而沉。病苦心痛。怅然失志。阳跷寸○左右弹。浮而细绵绵。病苦阴缓而阳急。阴跷尺内左右弹。沉而细绵绵。病苦阳缓而阴急。带脉中部左右弹而横滑。病苦腹痛。腰溶溶若坐水中。内经所言奇经之脉象如是。凡遇五痫七疝。项痉背强。发歇不时。外内无定之证。刚劲不伦。殊异寻常之脉。便于奇经中求之。或问奇经之奇字。昔人咸以奇偶之奇为训。未审孰是。因语之曰。读书须要自立主见。切勿浮地随人脚跟。设泥昔人奇偶之说。不当有阴阳维跷之配偶也。坐客皆举手称善。请着玉版。以为奇恒之别鉴。

师传三十二则

或问诊切之法。何者为宗。答曰。诊切之法。心空为宗。得其旨。言下可了。不得其旨。虽遍读五车。转增障碍。只如日月。岂不净耶。而盲者不见。是盲者过。非日月咎。客云。若尔则古人历陈某脉某病。凿凿诸例。

将有适于用乎。无适于用乎。答曰。大似向泥人祈祷。有时灵应。有时不灵应。客云。法法纰缪。安得涤除玄览。参五色之诊乎。答曰。除却胸中落索。空空地向己灵上究去。了得浮脉之义。便了得沉脉之义。触类旁通。诸脉皆了无余蕴矣。夫脉学人。大医王之心印。非大智能。大辨才。难以语此。吾尝疾首生民。不闻炎黄之垂诲。永违仲景之至言。逮后唐处士千金方。直接长沙一脉。又以立法险峻。不易跻攀。乃致造诣日卑。风斯日下。今我不惜广长。开陈圣教。为众生运无尽灯。譬诸一灯燃百千灯。冥者皆明。明终无尽。庶不没宿昔先师垂诲。吾当逐一为汝陈之。

【浮】浮脉者。下指即显浮象。按之稍减而不空。举之泛泛而流利。不似虚脉之按之不振。芤脉之寻之中空。濡脉之绵软无力也。浮为经络肌表之应。良由邪袭三阳经中。鼓搏脉气于外。所以应指浮满。在暴病得之。皆为合脉。然必人迎浮盛。乃为确候。若气○反盛。又为痰气逆满之征。否则其人平素右手偏旺之故。有始病不浮。病久而脉反浮者。此中气亏乏。不能内守。反见虚痞之兆。若浮而按之渐衰。不能无假象发见之虞。

伤寒以尺寸俱浮。为太阳受病。故凡浮脉主病。皆属于表。但须指下有力。即属有余客邪。其太阳本经风寒营卫之辨。全以浮缓浮紧分别而为处治。其有寸关俱浮。尺中迟弱者。南阳谓之阳浮阴弱。营气不足。血少之故。

见太阳一经。咸以浮为本脉。一部。

不逮。虚实悬殊。亦有六脉浮迟。而表热里寒。下利清谷者。虽始病有热。可验太阳。其治与少阴之虚阳发露不异。又有下后仍浮。或兼促兼弦兼紧兼数之类。总由表邪未尽。乃有结胸咽痛。胁急头疼之变端。详结胸脏结及痞之证。皆为下早。表邪内陷所致。究其脉虽变异。必有一部见浮。死生虚实之机。

在关上沉细紧小之甚与不甚耳。惟阳明腑热攻脾。脉虽浮大。心下反硬者。急需下之。所谓从证不从脉也。其在三阴。都无浮脉。惟阴尽复阳。厥愈足温而脉浮者。皆为愈证。故太阴例有手足温。身体重而脉浮者。少阴例有阳微阴浮者。厥阴例有脉浮为欲愈。不浮为未愈者。须知阳病浮迟兼见里证。合从阴治。阴病脉浮。证显阳回。合从阳治。几微消息。当不越于圣度也。近世陶尚文浮中沉三法。举世共推。虽卓立己见。究其所云。

不论脉之浮沉迟数。但以按之无力。重按全无者。便是阴证。曷知按之无力者。乃虚散之脉。与浮何预哉。逮夫杂证之脉浮者。皆为风象。如类中风痱之脉浮。喘咳痞满之脉浮。烦瞑衄血之脉浮。风水皮水之脉浮。消瘅便血之脉浮。泄泻脓血之脉浮。如上种种。或与证相符。或与证乖互。咸可治疗。虽内经有肠下白沫。脉沉则生。脉浮则死之例。然风木乘脾之证。初起多有浮脉。可用升散而愈者。当知阴病见阳脉者生。非若沉细虚微之反见狂妄躁渴。难于图治也。

【沉】沉脉者。轻取不应。重按乃得。举指减小。更按益力。纵之不即应指。不似实脉之举指。伏脉之匿于筋下也；沉为脏腑筋骨之应。盖缘阳气式微。不能统运营气于表。脉显阴象而沉者。则按久愈微。若阳气郁伏。不能浮应卫气于外。脉反伏匿而沉者。则按久不衰，阴阳寒热之机。在乎纤微之辨。伤寒以尺寸俱沉为少阴受病。故于沉脉之中辨别阴阳。为第一关捩。若始病不发热。无头痛。而手足厥冷脉沉者。此直中阴经之寒证也。若先曾发热头痛。烦扰不宁。至五七日后。而变手足厥冷。躁不得寐而脉沉者。此厥深热深。阳邪陷阴之热证也。亦有始本阳邪。因汗下太过。而脉变沉迟。此热去寒起之虚证也。有太阳证下早。胸膈痞硬。而关上小细沉紧者。此表邪内陷。阳分之结胸也。若能食自利。乃阳邪下陷。阴分之脏结矣。有少阴病自利清水。○干腹胀。不大便而脉沉者。此热邪陷于少阴也。有少阴病始得之。反发热脉沉者。麻黄附子细辛汤温之。是少阴而兼太阳。即所谓两感也。此与病发热头痛。脉反沉。身体痛。当温之。宜四逆汤之法。似是而实不同也。有寸关俱浮。而尺中沉迟者。此阳证夹阴之脉也。

若沉而实大数盛。动滑有力。皆为阳邪内伏。沉而迟细微弱。弦涩少力。皆属阴寒无疑。有冬时伏邪。发于春夏。烦热躁渴。而反脉沉。足冷。此少阴无气。毒邪不能发出阳分。下虚死证也。凡伤寒温热。时疫感冒。得汗后脉沉。皆为愈证。非阳病阴脉之比。有内外有热。而脉沉伏。不数不洪。指下涩小急疾。无论伤寒杂病。

发于何时。皆为伏热。不可以其脉之沉伏。而误认阴寒也。至如肠自利而脉沉。寒疝积瘕而脉沉。历节痛痹而脉沉。伏痰留饮而脉沉。石水正水而脉沉。胸腹结痛而脉沉。霍乱呕吐而脉沉。郁结气滞而脉沉。咸为应病之脉。若反浮大虚涩。或虽沉而弦细坚疾。为胃气告匮。未可轻许以治也。

【迟】迟脉者。呼吸定息。不及四至。而举按皆迟。不似涩脉之参伍不调。缓脉之去来徐缓也。迟为阳气不显。营气自和之象。故昔人皆以隶之虚寒。而人迎主寒湿外袭。

气○主积冷内滞。又以浮迟为表寒。沉迟为里寒。迟涩为血病。迟滑为气病。此论固是。然多有热邪内结。寒气外郁。而见气○迟滑作胀者。讵可以脉迟概谓之寒。而不究其滑涩之象。虚实之异哉。详仲景有阳明病脉迟。

微恶寒而汗出多者。为表未解。脉迟头眩腹满者。不可下。有阳明病脉迟有力。汗出不恶寒。身重喘满。潮热便硬。手足然汗出者。为外欲解。可攻其里。又太阳病脉浮。因误下而变迟。膈内拒痛者为结胸。若此皆热邪内结之明验也。当知迟脉虽现表证。亦属脏气不充。不能统摄百骸。所以邪气留连不解。即有腹满而头眩脉迟。阳分之患未除。禁不可下。直待里证悉具。然后下之。

圣法昭然，岂不详审慎重乎。迟为阳气失职。胸中大气不能敷布之候。详迟为在脏一语。可罔顾虑脏气之病乎。

【数】数脉者。呼吸定息六至以上。而应指急数。不似滑脉之往来流利。动脉之厥厥动摇。疾脉之过于急疾也。数为阳盛阴亏。热邪流薄于经络之象。所以脉道数盛。火性善动而躁急。故伤寒以烦躁脉数者为传。

脉静者为不传。有火无火之分也。即经尽欲解。而脉浮数。按之不芤。其人不虚。不战汗出而解。则知数而按之芤者。皆为虚矣。又阳明例云。病患脉数。数为热。当消谷引食。而反吐者。以发汗。令阳气微。膈内虚。脉乃数也。数为客热。不能消谷。胃中虚冷。故吐也。又胃反而寸○脉微数者。为胸中冷。又脉阳紧阴数为欲吐。阳浮阴数亦吐。胃反脉数。中气大虚。而见假数之象也。人见脉数。悉以为热。不知亦有胃虚。及阴盛拒阳者。若数而浮大。按之无力。寸○脉细者。虚也。经曰。脉至而从。按之不鼓。诸阳皆然。病热而脉数。

按之不鼓甚者。乃阴盛拒阳于外而致病。非热也。形证似寒。按之鼓击于指下者。乃阳盛拒阴而生病。非寒也。丹溪云。脉数盛大。按之而涩。外有热证者。名曰中（平声）寒。盖寒留血脉。外证热而脉亦数也。凡乍病脉数。而按之缓者为邪退。久病脉数。为阴虚之象。瘦人多火。其阴本虚。若形充色泽之人脉数。皆痰湿郁滞。经络不畅而蕴热。其可责之于阴乎。若无故脉数。必生痈疽。如数实而吐臭痰者为肺痈。数虚而咳涎沫者为肺痿。又历考数脉诸例。有云数则烦心者。有云滑数心下结热者。皆包络火旺而乘君主之位也。有云细数阴虚者。水不制火。真阴亏损也，有云数为在腑者。阳邪干阳。脏气无预也。有云数则为寒者。少火气衰。壮火食气也，大抵虚劳失血。喘嗽上气。多有数脉。但以数大软弱者为阳虚。细小弦数者为阴虚。非若伤寒衄血之脉浮大。为邪伏于经。合用发汗之比。诸凡失血。脉见细小微数无力者为顺。脉数有热。