《医学课儿策》·卷五
家大人已立论在前,尤当扩充其意而详说之。
《金匮》云:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛吐脓血,五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。”此条经文与今之烂喉丹痧绝似,而治法则不可从,无论蜀椒、雄黄温燥不可服。亦思此症发于春夏,地气本升,不当再用升麻,因于温热,血中伏火不必更用当归,人所共知也。古书绝少今时盛行者,宋元名家多北人,而此病盛于江南也,从来论司天者其说不一,吾以为客气不足凭,当实求之主气。与营运之令气客气如先天之八卦,有定位而无用。主气令气则参互错综,随时而见。如今年春令地气本温而多西北风,阴雨数旬,此太阴湿土令气加临少阳相火。主气病必见湿遏郁伏,烂喉丹痧所由发也。发之何如?因疫之气从口鼻而入于肺胃也。何以烂喉?湿热郁蒸也。如何为痧?与疹为类,是血络中病,与之出于胃者不同,当主芳香透络,辛凉解肌,甘寒清血,其后逆传心胞,仍不外乎叶老温热之旨。然一症宜分三种,风邪化热者治宜清透,湿邪化热者治宜清渗,痰火凝结者治宜清降。顺症初起,脉紧弦数,恶寒,头胀,肤红,肌热,喉中碎腐而痛,疹现隐隐。三四日后温邪化火,热盛痧透。五六日后,热甚,神昏,喉烂。此火盛逆传,内逼心胞见症也。七日后,热退,偏体焦紫,痧如麸壳脱皮而愈,此顺症也。若逆症,一二日脉见细劲,身虽红痧不外透,神识已昏,语言错乱,气逆喘急,此由邪毒内闭肺胃,内闭则外厥而脱矣。治之之法:顺症一二日宜疏表,牛蒡解肌汤或银翘散,加消食之品,吹以珠黄散。三四日化火,前方加犀角、羚角、花粉、石斛。五六日,见内逼心胞,症在营分,犀角地黄汤。有汗神清者,邪在气分,玉女煎加胆星、石菖、西黄药珠,甚则紫雪。中后之治法大都如此。其或便结燥实、舌干而黄黑者,凉膈散,即下法也。协热便泄、舌苔白腻者,葛根芩连。至于逆症,火毒内闭于肺胃,用鲜地四两捣汁,加金汁、梨汁、蔗浆更葛根、芩、连。至于逆症,火毒内闭于肺胃,用鲜地四两捣汁,加金汁、梨汁、蔗浆,更用鲜芦根煎汤,磨犀角汁,冲和紫雪丹,或珠黄散,要不外乎清开泄热为主。若夫不治之症,鼻塞流涕者,肺已伤,不治;合眼朦胧者,肝欲坏,不治;色白如粉皮者,气色败,尤属不治。盖元气虚者,不能托毒外出,毒且深伏,虽有清补化邪一法,究属难图,尚不如阴虚者可重用养阴泄热也。治详于温热症下焦篇中。家大人老年议论甚恶夫清之太早者,以感风感湿未曾化火而先清,必有结毒发颐之变。善乎!祖鸿范之言曰:“初起发热憎寒者,以透散为主,火郁发之也。恶寒已止,内蕴之邪火方张,以凉解为宜,若仍执辛散,火得风而益炽,肿热必增,当于先后次第之间随机权变,各中其款要,斯为尽善。”问:妇人之病胎产为要,妊子之脉能分辨欤?男女之分可预测欤?试胎之法果孰胜欤?恶阻之因治之之法能详言欤?胎漏小产其因其治能详说欤?妊妇有头痛、心痛、胃脘痛、少腹痛、股痛、环跳痛、目赤、咽痛、甚至于跌仆损伤,能各举其证因治法大略欤?胎死腹中验法下法,亦附详焉。
经曰:“手少阴脉动甚为妊子,阴搏阳别为妊子,身病无邪脉为妊子,尺脉不绝为妊子。”夫尺者是少阴肾脉也。肾脉滑利亦见带症,惟与手少阴心动脉相应乃为妊子,无疑是即所谓阴搏阳别也。且血留气聚胞宫内实,能无尺阴滑数乎?其与虚劳数脉分别处:胎脉数中有胃气,劳脉则兼弦涩无胃气也。然亦有中年羸妇细小而不数者,其微弱中必有隐隐滑动之象可凭也。辨男女之脉最难执,左大为男、右大为女之说,不有脏气偏胜者乎?闻之先业师曰:妇人背阴而面阳,其左男子之右也,右则男子之左也。所以丹溪谓是诊脉者左右手。此不可凭者也,惟两寸浮滑为阳脉,主男胎;两尺沉滑为阴脉,主女胎。庶几近之然。
易不辨之男胎三月动而脐凸硬腹如釜、女胎五月动脐软腹如箕之为直捷也。瘀阻与胎混,不得已而用试法:陈酒调佛手散(归七分芎一钱),待两时许,脐腹微动为胎,不动者为经滞。法颇稳当,恶阻者恶心,阻其饮食也。其故有二:一由胃虚,宿有痰饮而兼气滞;一由冲任上壅,气不下行,盖经血既闭,水渍于脏,脏气不宣通,故心烦愦闷、气逆而呕吐。及三月后胎渐大,子能食血,自无上逆之患。然而间有不恶阻者,何也?中宫气健,胃无宿痰,清浊自能升降,不令秽气上壅,自无恶阻矣。治法:虚者加味参橘饮(温胆加参、木、归、藿、砂),实者小和中饮(陈、朴、苓、查、扁、草),吐酸不止者二香(藿草、香附)为末(服二钱)。大约胃寒者加丁香、豆蔻、砂仁,脾虚有火加黄芩、山栀、竹茹。要不外丹溪两言:“肥人多痰,瘦人多火。”其法则二陈加减,须知此病不必疑半夏、茯苓二味为碍胎。胎漏小产由于气血虚弱者多,气虚则提摄不固、血弱则灌溉不周。而系胞者肾,腰为肾腑,腰痛则堕,不可不防。外此,则血太热而妄行。大凡暴下水者,胎必堕。若徐下者,可用补气安神治之。此症之脉宜弦牢滑利,忌沉细而微。其治视禀质所偏,阴虚内热者而用艾、附、白术、砂仁,温剂则阴愈消,如草木之无雨露,枯萎立见矣。阳虚内寒者,而用芩、芍,凉血则脾胃虚寒,气血亦弱,如果实秋冬少结矣。三月前宜养脾胃,四月后宜壮腰肾,此大法也。以泰山磐石山散为主方(八珍去苓,加参、断、芩、)。血热者加黄柏、阿胶,气寒者加艾叶、炮姜。然而胎漏一症,辨之宜慎。有妊妇血盛月信常来而不堕者,治之反堕;亦有孕妇脉见滑数、月事略少,至三四月止者。今人以为七月生,其实足月也。又有壮盛之妇前三月按月去血点滴者,苟无腰酸胎动,不须服药。此又当合形体论也。再世人一月堕胎者最多,其人好洁,日必举足洗下体而滑也。胎前诸痛、气虚血虚、血热三种宜常目在之。而外感内伤,仍各宜分剖。如头痛血虚多火者,四物加减;感风者,加味芎归(芩、木、茶);心腹痛或素有痰饮更触外感者,正气散;按之痛者积滞,保元;不痛者脾胃伤,六君;满痛及心,芩、术、芍三味;不时腹痛者血虚,熟地、当归二味煎汤服之;重坠者气虚也,补中益气;胁痛者不宜破气,童便和酒服之;少腹冷痛,小建中加炮姜;腰痛,环跳痛者,宜补;目赤、口舌咽痛者,凉膈亦可服;若跌仆伤者,胶、艾、芎、归加地。此其大略也。至如面青舌红母死子活,面红舌青母活子死,为验死胎之诀,一定无疑。下之之法:丹溪用佛手散重剂(归一两芎七钱),要不若平胃加芒硝为稳。
问:胎前症,最多子悬症,多心腹胀满,以紫苏饮为主方,其故何欤?抑另有法欤?又有子嗽、喘咳、子肿、子气、子满、子烦、五心烦热、烦躁口干、子淋、子痫、胎压膀胱遗尿等症,更有吐血、衄血、咳血、便血诸症,其因其治可详言欤?夫妇科诸书似少专门,名家所作每见头绪烦多杂乱无章,如能条分缕晰,俾学人知各门用方之所以然,岂不善欤?子悬者,怀子六七月胸腹满而胎上悬也。中于气郁者多,紫苏饮一方出许学士《本事方》中,自注云:“有妇产数日催生法不验,此必心怀畏惧、气结不行。经谓恐则气下精神怯,怯则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀、气乃不行。爰制此方服之即产,分明紫苏、川芎、陈皮、腹皮疏气舒郁,归、芍补血,参草补气,皆佐使也。自注又云:兼治六七月子悬,数有效,亦疏气开郁之意。有热加芩、栀,胀甚加木香汁、归、术,名和气安胎饮。停滞呕吐加苍、朴,名加参平胃散;郁多者加味逍遥;子嗽者,妊妇外感风寒则咳,咳久亦易坠胎,古方用宁嗽散(苏、桑、杏、皮、知、桔、麦、草),亦有土虚不能生金者,归脾;有阴火上炎者六味,斟酌用之。”以余所用胎前咳四五月不止者,橘饼(一枚)松子肉(一两)水糖(三钱)煎服甚效。喘由外感者,参苏饮。然火动而喘,孕妇最多,治不外二母、芩、冬,他若腰痛短气,脾虚则母令子虚,肾气不归元而上乘于肺也,生脉补肺益气汤,补脾须去升、紫为妥,子肿与子气名异而相类。子气肿下体,子肿肿上体,子满又名胎水,在五六月后,因胎大而腹满遍身浮肿耳。
三症皆属脾虚,或因泄利耗伤、病渴多饮、湿渍脾胃、水渍于胞胎易损伤,急治为宜。治法不外健脾利水四字,健脾用六君,利水用五皮出入,两方者利气之乌药、香附、紫苏,甚则加炮姜,古人用五皮,以白术易去桑皮。阎纯玺以为点铁成金手,可类推矣。外此,治水气有天仙藤(即青木香藤)散(香、附、紫六分,木香二分,陈皮四分)。气虚加参术,血虚加归。
《千金》有鲤鱼汤(重一斤者,橘一分,姜七片)同煮汁入(术、苓、归、芍)同煎,虚加人参,此尤下水最捷法。子烦者,心惊胆怯,烦闷不安,由心肺虚热或积痰于胸,胎动不安,竹叶安胎饮为主方。君以竹叶、条芩、麦冬,臣以枣仁、远志,佐以四君去苓、四物去芍。渴加竹茹,痰积者以竹叶换竹沥、茯苓,躁甚热壅口干者加犀角、知母,气虚倍人参。又有因药多致烦不得眠者用知母二两,枣肉丸弹子大,每日参汤化一丸。又有口干不卧川连一味、米饮调一钱。子淋者,小便淋漓涩少,因气血养胎,不及敷荣渗道,且胞系于肾,肾中虚热移于膀胱,安荣汤主之,君以灯心、通草、苓皮、参术补气,归补血,麦冬清肺,去原方之滑石,恶其重镇而滑也,以石斛、山栀代之。如在脉微弱气陷者,大剂参。类此者有转胞症,因小便不通,脐下急痛,此由饱食忍尿或忍尿入房,水气上逆,气逼于胞,屈戾不得舒张所致,非小肠膀胱病,当治其气,所谓胎压膀胱也。补中益气为主方,去湿者加油炒半夏六分,血虚加芎、地,急用盐汤吐提。又不若稳婆以香油涂手从产户托起其胎,俾溺之涨解为稳使。此症因虚。子淋之因火者不同,他如遗尿不知胎满之故,用白薇、白芍,酒调末服三钱。虚者同地丹服。子痫、口噤、项强、肢挛、语謇、痰壅、人事不省、忽然卒倒,与同,不可作风治。多因血虚血燥,阴火上炎,鼓动其痰,主以羚羊角散(钩、枣、独),气虚加(参、、术),血虚加(归、芍、芩),有用南星(一斤,炭火炕,酒制合)、琥珀(一两)、朱砂(五钱)猪心血为丸,服五十丸,参汤下。此方通治痫症,胎前亦宜。妊家诸血症自当作火论,然“胎前宜清”一语不可拘泥,当分晰其火所由来。第一辨虚实,实火宜清,其中又当分内外。从外感者,风热内郁所化(凉膈加归、地、茅、花),从内发者,肝经怒火(加味逍遥),膏粱积热,加味清胃(川、连、翘、丹、地、归);郁结伤脾之火(加味归脾),虚火。宜补,当分阴阳,有气不摄血者(补中益气),有阴虚火旺者(地、归、二冬、知母、陈、犀、草、芩、栀、术、苑),有肾经虚火(六味加芩、地),此口鼻血也。二便之血多湿热,便血(槐榆防归乌梅),尿血导赤加(山栀、发灰、阿胶、麦、味)。
问:肺病咳嗽为多,咳字嗽字何解,能分讲欤?咳嗽症不外外感内伤两种,能分别欤?外感不外风寒暑湿燥火六气,六气分见于四时,四时皆可以受六淫之邪,能各举其见证治法欤?内伤不外阳虚阴虚,阳虚者多痰,阴虚者多见血,能各言其见证治法欤?劳风一症,外感内伤并见,能举其治法欤?先业师论治病莫妙于剖析分明,愈细愈精,曷不剖分而详说之。
咳者何?谐声也,其音开口而出,仿佛亥字之音,故有声无痰曰咳。嗽则如盥嗽然,有物在喉,漾漾而出,故从口从敕。后人遂以有痰者谓嗽。然则咳嗽之病何从生?曰病有万变,要不外内伤外感两端。试言外感。外感者,风寒暑湿燥火尽之。而六者论其常,各主一时为病。论其变,则四时皆可以受六淫之邪。今且即风寒论感风咳者,鼻塞声重、恶风涕清,此证也,左脉浮弦,此脉也。而风之中又有辨,春则伤温风,肝木用事则伤肝。而有又中气中血之别,伤气者为卫(参苏饮、桑菊饮),伤血者为营(芎苏饮)。夏则为热风伤心胞(鸡苏散),或伤冷风者(香茹饮);秋为凉风犯肺(败毒散),兼痰者(金沸草散);冬为寒风伤肾(麻黄汤加减),兼饮者(桂枝浓朴杏仁汤),倘冬时天热而感寒风(葳蕤汤、阳旦汤)。惟秋冬有暑湿,如春夏无燥气。他如先伤风而后伤热为热之寒(葳蕤),肺热感寒为寒之热(金沸草散),嗽而痰出稠粘者脾湿胜(二陈),连嗽无痰者肺燥胜(清燥救肺),此皆外感咳嗽也。内伤则痰饮。阴虚两种:痰饮者多阳虚,浅者六安煎,有火者温胆;虚者金水六君煎,阳虚而不可攻者(玉竹饮子),有痰火者盐降法,喘甚者(降气合贞元)。他若阴虚者阴火上升也,胃气不清者(麦门冬汤),五更咳甚曾见血者(四阴煎),痰多而浓无胃气者(六君加减),痰少嗌干胃气未绝者(六味八仙长寿)。凡若此者,所谓隔二隔三之治,土不生金者补脾,木反侮金者平肝,火上刑心者治心,皆隔一之治也。