《医方集解》·泻火之剂

｛火者气之不得其平者也，五脏六腑，各得其平，则荣卫沖和，经脉调畅，何火之有，一失其常度，则冲射搏凿而为火矣，故丹溪曰，气有余便是火也，有本经自病者，如忿怒生肝火，劳倦生脾火之类是也，有五行相剋者，如心火太盛，必剋肺金，肝火太盛，必剋脾土之类是也，有脏腑相移者，如肝移热於胆，则口苦，心移热於小肠，则淋秘之类是也，又有也经相移者，有数经合病者，相火起於肝肾，虚火由於劳损，实火生於亢害，燥火本乎血虚，湿火因於湿热，郁火出於遏抑，又有无名之火，无经络可寻，无脉证可辨，致有暴病暴死者，诸病之中，火病为多，不可以不加察也，有以泻为泻者，大黄芒硝芩连栀蘗之类是也，有以散为泻者，羌防柴葛升阳散火之类者也，有以滋为泻者，地黄天冬玄参知母之类，壮水之主以制阳光是也，有以补为泻者，参耆甘草泻火之圣药是也。｝

　　黄连解毒汤〔三焦实火，相传此方为太仓公火剂，而崔氏治刘护军，又云其自制者。〕治一切火热，表里俱盛，狂躁烦心，口燥咽乾，大热乾呕，错语不眠，吐血衄血，热甚发斑。｛毒即火邪也，邪入於阳则狂，心为热所扰则烦，躁则烦之甚也，口燥咽乾，火盛津枯也，乾呕，热毒上逆也，错语，热昏其神也，不眠，阴未得复也，伤寒吐衄血者，当汗不汗，蕴热逼血上行也，发斑，热毒入胃也，崔尚书曰，胃有燥粪，令人错语，邪热盛亦令人错语，若秘而错语者，宜承气汤，通而错语者，宜黄连解毒汤。｝黄连、黄芩、黄蘗、栀子、等分。此手足阳明手少阳药也，三焦积热，邪火妄行，故用黄芩泻肺火於上焦，黄连泻脾火於中焦，黄蘗泻肾火於下焦，栀子通泻三焦之火，从膀胱出，盖阳盛则阴衰，火盛则水衰，故用大苦大寒之药，抑阳而扶阴，泻其亢甚之火，而救其欲绝之水也，然非实热不可轻投。｛王海藏曰，黄连泻火，实泻脾也，子能令母实，实则泻其子，刘河间曰，伤寒表热极甚，身痛头疼，不可忍，或眩或呕，里有微热，不可发汗吐下，拟以小柴胡天水凉膈之类和解，恐不能退其热势之甚，或大下后再三下后，热势尚甚，本气损虚，而脉不能实，拟更下之，恐脱而立死，不下亦热极而死，或湿热内余，小便赤涩，大便溏泄，频并少而急痛者，必欲作痢也，并宜黄连解毒汤。｝本方去栀子名蘗皮汤，治三焦实热，用粥丸，治三焦有火「名三补丸」，嗌燥喉乾，二便闭结，及湿痰夜热。｛经曰，壮火食气，少火生气，故少火宜升，壮火宜降，今以黄芩泻上，黄连泻中，黄蘗泻下，则壮火降而少火升，气得生而血得养，三焦皆受益矣。｝本方去芩连加甘草，名栀子蘗皮汤，〔仲景〕治伤寒发黄身热，｛发黄胃有瘀热，宜下之，发热为热未作实，盖寒湿之证，难於得热，热则势外出而不内入矣，故不必发汗，利小便，用栀子清肌表，黄蘗泻膀胱以和解之，按伤寒发黄，有在太阳膀胱者，与阳明瘀热在胃者不同，故仲景亦有不可下，当於寒湿中求之之说，若瘀热在里，亦有用麻黄连翘赤小豆汤发汗利水之剂者，方见伤寒论。｝本方去黄蘗栀子，加酒浸大黄，名三黄泻心汤，〔金匮〕治心下痞热，心气不足，吐血衄血，大黄用酒蒸晒九次，蜜丸，名三黄丸治三焦积热，头项肿痛，目赤口疮，心膈烦躁，大便秘结，小便赤涩，及消渴羸瘦。｛消渴嬴瘦，由於火炎水乾，或问心气不足而吐衄，何以不补心而反泻心，丹溪曰，少阴不足，亢阳无辅，致阴血妄行，故用大黄泻其亢害之火，又心本不足，肺肝各受火邪而病作，故用黄芩救肺，黄连救肝，肺者阴之主，肝者心之母，血之舍也，肺肝火退，则血归经而自安矣，寇宗奭曰，以苦泄其热，就以苦补其心，盖一举而两得之，吴鹤皋曰，治病必求其本，阳毒上攻出血，则热为本，血为标，能去其热，则血不治而自归经矣，李士材曰，古人用大黄治虚劳吐血，意甚深微，盖浊阴不降，则清阳不化，瘀血不去，则新血不生也，昂按此乃伤寒外感移热而吐衄，故用三黄寒泻之剂，若虚寒内伤吐衄而误服此，则杀人矣，杨仁斋曰，血遇热则宜流，故止血多用凉药，然亦有气虚挟寒，营气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是已，法当温中，使血自归经，宜理中汤加木香，七气汤加川芎，或甘草乾薑汤甚效。｝本方加石膏淡鼓麻黄，名三黄石膏汤，〔别见表里门。〕本方水丸名三黄金花丸，治中外诸热，寝汗咬牙，梦语惊悸，吐衄淋秘，劳嗽骨蒸，本方加大黄，名栀子金花丸，去栀子，加大黄，名大金花丸，治略同。　　附子泻心汤〔伤寒痞满，仲景〕治伤寒心下痞，而复恶寒汗出者。｛伤寒心下满鞭而痛者，为结胸，为实，鞭满而不痛者，为痞，为虚，经曰，心下痞，按之软，关脉浮者，大黄黄连泻心汤，心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤，大抵诸痞皆热，故攻之多寒剂，此加附子，恐三三黄损其阳，非补虚也，或下后复汗，或下后阳虚，故恶寒汗出，诸泻心汤皆治伤寒痞满，满在心胸不在胃也，若杂病痞满，有寒热虚实之不同，保命集云，脾不能行气为四脏，结而不散则为痞，伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄，杂病之痞，从内之外，故宜辛散。｝大黄〔二两〕、黄连、黄芩〔一两〕、附子〔一枚炮去皮破别煮取汁〕此足太阳手少阴药也，吴鹤臬曰，心下痞，故用三黄以泻痞，恶寒汗出，故用附子以固阳，非三黄不能去痞热，无附子恐三黄益损其阳，寒热并用，斯为有制之兵矣。｛喻嘉曰，此邪热既甚，真阳复虚之证，故於三黄汤内，加附子汁，共成倾痞之功，金匮有大黄附子汤，亦同此意，大黄细辛各二两，附子一枚，炮，治箫下偏痛，发热，脉弦紧，此寒也，以温药下之，阳中有阴，当以温药下其寒，后人罕识其指，有用寒药而治热痞，大黄黄连之类也，有阴阳不和而痞，用寒热药者，大黄黄连加附子之类也，有盛阳虚而痞，用辛热多而寒药少者半夏生薑、甘草泻心之类也，经又曰伤寒大下后复发汗心下痞，恶寒者，表未解也，当先解表，乃可攻痞，解表桂枝汤，攻里大黄黄连泻心汤，经又曰，本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，口渴而烦躁，小便不利者，五苓散主之，此有停饮故也，李东垣曰，酒积铁病，下之太过，亦作痞伤，盖下多亡阴，阴者脾胃水穀之阴也，胸中之气，因虚下陷於心之分野，故致心下痞，宜升胃气，以血药兼之者，全用气药导之，则痞益甚，甚而复下之，气愈下降，必变为中满膨胀，非其治也，按脾无积血，心下不痞，故须兼血药。｝本方去附子，名三黄泻心汤，〔见前〕再去黄芩，名大黄黄连泻心汤，〔仲景〕治伤寒心下痞，按之濡，〔音软〕关上脉浮。｛沉为实热，浮为虚热，经曰，按之自濡，但气痞耳，周扬俊曰，以非痰饮结聚，故无取半夏生薑也，活人云，结胸与痞，关脉须皆沉，若关脉浮而结者，三黄以泻肝，李时珍曰，仲景治心气不足，吐衄血者，用泻心汤，实泻心包肝脾胃四经血中之伏火也，又治心下痞满，按之软者，用泻心汤，亦泻脾胃之湿热，非泻心也，病发於阴而反下之，则痞满，乃寒伤营血，邪结上焦，胃之上脘在心，故曰泻心，经曰太阴所至为痞满，又曰浊气在上则生痞账是已，病发於阳而反下之，则结胸，乃邪热陷入血分，亦在上脘，故大陷胸汤丸，皆用大黄，亦泻脾胃血分之邪而散其热也，若结胸在气分，只用小陷胸汤，痞满在气分，只用半夏泻心汤，按发阳发阴，诸解不同，终成疑案，李氏则以寒伤为阴病，热陷为阳病，然仲景所用皆寒药，未尝有所分也，周扬俊则谓总属下早致然，似为近理。｝

　　半夏泻心汤〔伤寒虚痞，仲景〕治伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，身寒而呕，饮食不下，非柴胡证。｛经曰，伤寒五六日，呕血发热，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，若心下满而魒痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，若满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤，凡用泻心者，皆属误下之证，非传经热邪也。｝半夏〔半升〕、黄连〔一两〕、黄芩、甘草〔炙〕、人参、乾薑〔三两〕、大枣〔十二枚〕此手少阴足太阴药也，成氏曰，否而不泰为痞，苦先入心，泻心者必以苦，故以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也，辛走气，散痞者必以辛，故以半夏乾薑为佐，以分阴而行阳也，欲通上下交阴阳者，必和其中，故以人参甘草大枣为使，以补脾而和中。｛已下之后，脾气必虚。｝则痞热消而大汗以解矣。｛旧註云，此方药味，盖本理中人参黄芩汤方，王海藏曰，外证全是下证，而脉反细不可下者，泻心汤主之，脉有力者，黄连泻心汤，脉无力者，半夏泻心汤，喻嘉言曰，诸泻心汤，原以涤饮，此证因呕，故推半夏为君，程郊倩曰，痞虽虚邪，然表气入里，怫郁於心阳之分，寒亦成热矣，寒已成热，则不能外出，而热非实，秽又不能下行，唯用苦寒从其部而泻之，仍虑下焦之阴邪上入，兼辛热以温之，阴阳两解，不攻痞而痞自救，所以寒热互用，若阴痞不关阳郁，即郁而未成热，祇是上下阴阳部分拒格而成，泻心之法概不可用也，又曰人皆曰汗多亡阳，不知下多亦亡阳，以亡阴中之阳，故曰亡阴耳，下焦之阳骤虚，气必上逆，则上焦之阳反因下而成实，以火气不下行故也，治多泻上补下，心君得苦寒而安，则反能从阳引之入阴，故芩连栀子泻亦成补，若汗不相因，有虚无实，温补犹恐不足，前法一无所用矣。｝本方除人参，再加甘草，〔一两合前四两〕名甘草泻心汤，〔仲景〕治伤寒中风，医反下之，下利穀不化，腹中雷鸣，心下痞魒而满，乾呕心烦，医复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃虚客气上逆，故使魒也。｛为不使里虚胃弱，内损阴气，故加甘草以和中益胃，复真阴，退虚热，大要痞满下利者为虚，便闭者为实，按甘草令人满，故中满证忌之，而别录甄权并云甘草能除满，以脾健运则满除也，观仲景用以消痞，岂非取其散满哉，又按此乃伤寒之下利肠鸣也，杂证肠鸣，亦多属脾胃虚，经云，脾胃虚则肠鸣腹满，又云中气不足，肠为之苦鸣，宜参朮补剂，加甘草芩连枳实乾薑等，丹溪水曰，腹中水鸣，乃火激动其水也，宜二陈汤加芩连栀子，李梃曰，自利旧分阴证阳证，又分协热协寒，而治法相同，阳证下利，亦必里虚而表热乘之，虽太阳初证下利亦然，与表邪传里协热下利无异，至於阴即协寒，其证尤显，所以云阳证下利，误温则发黄出斑而死，此等支离处，尤当详辨。｝本方加生薑四两，名生薑泻心汤，〔仲景〕治汗解后胃中不和，心中痞魒，乾噫〔嗳同〕食臭，完穀不化，箫下有水气，腹中雷鸣下利。｛客气上逆，伏饮搏膈，故痞魒，中气不和，故乾嗳，胃虚火盛，邪热不杀穀，故完穀不化，箫下有水气，土弱不能制水，故腹中雷鸣，下利谓之协热利，为汗后胃虚，外损阳气，故加生薑以散邪涤饮，益胃复阳，刘河间曰，泻而水穀变色者为热，不变色而澄彻清冷者为寒，若肛门燥濇，小便黄赤，水穀虽不变，犹为热也，此由火性急速，食下即出，无容剋化，所谓邪热不杀穀也。｝本方除黄芩大枣，加枳实、厚朴、麦芽、白朮、茯苓、蒸饼糊丸，名枳实消痞丸。｛东垣，别见消导门。｝ 白虎汤〔肺胃实热，仲景〕治伤寒脉浮滑，表有热里有寒。｛浮为在表，滑为在里，里寒指伤寒，即病热之本因也。｝及三阳合病，脉浮大，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，夎语遗尿，发汗则夎语，下之则头上生汗，手足逆冷，自汗出者。｛腹满身重，口不仁，夎语，阳明证也，面垢，少阳证也，遗尿，太阳证也，三证之中，阳明为多，属表里有邪，发表则燥热益甚，故夎语，攻里则阴气下竭，而虚阳上脱，必额汗出而手足逆冷，若自汗出者，三阳热甚也，与此而以解内外之热。