《医方集解》·发表之剂

｛发者，升之散之汗之也，表者，对里而言也，三阳为表，三阴为里，而太阳为表之表，阳明为表之里，少阳为半表半里也，邪之伤人，先中於表，以渐而入於里，始自太阳，以及阳明，少阳，乃入阴经，由太阴少阴以及厥阴，六经乃尽也，治病者当及其在表而汗之散之，使不至於传经入里，则病易已矣，若表邪未尽而遽下之，则表邪乘虚入里，或误补之，则内邪壅闭不出，变成坏证者多矣，经曰，善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。

　　麻黄汤〔寒伤营发表仲景〕

　　治伤寒太阳证邪气在表，发热，头痛，身痛，腰痛，骨节痛，项背强，恶寒恶风。〔但有一毫头痛恶寒，尚为在表。〕无汗而喘，脉浮而紧。｛寒邪外束，阳不得越，故郁而为热，经曰，人之伤寒，则为病热，寒初中人，必先在表，即足太阳寒水之经，太阳诸阳主气，乃一身纲维，本经之脉，起目眥，上脑下项，循肩，挟脊，抵腰，行於身后，故所过之处无不痛也，恶寒者，虽无风而恶寒，恶风者，当风而始恶之，故恶寒必兼恶风恶寒有阴阳之分，恶风惟属阳经，故三阴无恶风之证，风为阳邪，寒为阴邪也，原病式曰，身热恶寒，热在表也，热在表而浅，邪畏正，故病热而反恶寒，或言为寒在表，及热在皮肤，寒在骨髓者，误也，凡人之伤风暑湿，皆有汗，惟伤寒独不汗出，寒能濇血，又表实也，气上逆故喘，邪在表故脉浮，伤寒脉紧而伤风脉缓者，寒劲急而风缓散也，喻嘉言曰，冬伤寒，春伤温，夏秋伤暑伤湿，此四时正病也，然夏秋亦有伤寒，冬春亦有伤暑伤湿，乃四时之客病，所谓异气也，冬春正病，有汗为伤风，无汗为伤寒，即夏秋正病，有汗伤暑湿，无汗仍为伤寒。｝亦治太阳阳明合病，喘而胸满。｛表邪壅盛，阳气不得宣发，故逆而作喘，若心下满，腹病为实，宜下之，此胸中满，胸中去表犹近，非里实，虽有阳明，然与太阳合病，尚为在表，宜汗不宜下，经云，阳明病脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤，又曰，阳明病应发汗，反下之，此为大逆，或问两经合病，当用两经之药，何以偏用麻黄汤耶，盖邪自太阳而来，仍当提出太阳，不欲其陷入阳明，故不用葛根也。｝亦治哮证。｛哮喘由风寒客于背俞，复感于寒而作此汤散寒利肺，病哮喘者，虽服麻黄而不作汗。｝麻黄〔去节三两〕、桂枝〔二两〕、杏仁〔七十枚去皮尖〕、甘草〔一两炙用〕、先煮麻黄数沸，去沫，内诸药，煎热服，覆取微汗，中病即止，不必尽剂，无汗再服。｛凡用麻黄去节，醋汤略泡，晒乾备用，庶免太发，冬月生用，伤寒初感，始於太阳，故以发汗为先，汗出则愈，活人云，凡发汗病证仍在者，三日内可二三汗之，令腰以下周偏为度，王海藏云，表证当汗，脉浮急汗之，脉沉缓汗之，里证当下，脉浮缓下之，脉沉急下之，三阳汗当急而下当缓，三阴汗当缓而下当急，按汗有大汗解表微汗解肌之殊，下有急下少与微和渗利之别。此足太阳药也，麻黄中空，辛温气薄，肺家专药而走太阳，能开腠散寒。〔皮腠肺之所主，寒从此入，仍从此出。〕桂枝辛温，能引营分之邪，达之肌表。〔桂入营血，能解肌，营卫和，始能作汗。〕杏仁苦甘散寒而降气，草甘平发散而和中，经曰，寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛是已。｛喻嘉言曰，麻黄发汗，其力最猛，故以桂枝监之，甘草和之，用杏仁润下以止喘逆，正如驭马防其放逸耳，李士材曰，古云冬不用麻黄，夏不用桂枝，盖以冬主闭藏，不应疏泄，夏令炎热，不宜辛温，经所谓必先岁气，毋伐天和是也，又云，夏月不用麻黄，两说相反何耶，或舍时从证，或舍证从时，临时变通，存乎其人耳，李时珍曰，仲景治伤寒，无汗用麻黄，有汗用桂枝，未有究其精微者，津液为汗，汗即血也，在营则为血，在卫则为汗，寒伤营，营血内濇，不能外通於卫，卫气闭固，津液不行，故无汗发热而恶寒，风伤卫，卫气外泄，不能内护於营，营气虚弱，津液不固，故有汗发热而恶风，然风寒皆由皮毛而入，皮毛肺之合也，证虽属太阳，然面赤怫郁，欬嗽，有痰，喘有胸满，非肺病乎，盖皮毛外闭，则邪热内攻，故用麻黄甘草，同桂枝引出营分之邪，达之肌表，佐以杏仁泄肺而利气，汗后无大热而喘者，加石膏，活人书，夏至后加石膏知母，是皆泄肺火之药，是麻黄汤虽太阳发汗重剂，实散肺经火郁之药，腠理不密，则津液外泄，而肺气虚，虚则补其母，故用桂枝同甘草外散风邪以救表，内伐肝木以防脾，，佐以芍药泻木而固脾，使以薑枣行脾之津液而和营卫，下后微喘者，加厚朴杏仁以利肺气也，汗后脉沉迟者，加人参以益肺气也，活人书加黄苓为阳旦汤，以泄肺热也，是桂枝汤虽太阳肌轻证，实为理脾救肺之药也，先正云，桂麻汤皆肺药，王履曰，伤寒即病者，谓之伤寒，不即病者，谓之温暑，其原不殊，故一称为伤寒，其类则殊，施治不得相混，仲景之书，专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设也，今人或以伤寒法治温暑，不过借用耳，三阴伤寒，寒证十居七八，若温暑但一于热耳，后人误为通治，遂疑诸热剂不敢用，是未悟仲景立麻黄桂枝汤之有所主有其时矣，茍知非治温暑之剂，则群疑冰释矣，又曰，伤寒即发於冬寒之时，寒邪在表，开其腠理，非辛温不能散之，此麻黄桂枝等剂所以必用也，温病热病，发于喧热之时，郁热自内达外，无寒在表，故非辛凉苦寒苦酸之剂，不能解之，此桂枝麻黄等所以不可用，而后人所处冰解散，大黄汤，千金汤，防风通圣之类，兼治内外者之所以可用也，未即病之伤寒，有恶风恶寒之证者，风寒在表，表气受伤也，后发之温热病，有恶风恶寒之证者，必重感风寒，而表气亦受伤也，若无新中之风寒，则无恶风恶寒之证，故仲景曰，太阳病发热而渴不恶寒者为温病，温病如此，则知热病亦如此，而不渴恶寒者，非温热病矣，或有不因新中风寒亦见恶风恶寒之证者，盖因表虚热达於表而伤表气，所谓卫虚则恶风，营虚则恶寒耳，非伤风恶风，伤寒恶寒也，温病热病，遗有先见表证而后传里者，盖郁热自内达外，外不得泄，还复入里，而成可攻之证，非如伤寒从表而始也，每见世人治温热病，误攻其里，亦无大害，误发其表，变不可言，此足明其热之自内达外矣，间有误攻致害者，乃春夏暴寒所中之疫证，邪纯在表，未入於里，不可与温病热病同论，夫秋冬伤寒，真伤寒也，春夏伤寒，寒疫也，与温病热病自是两途，岂可同治，况伤寒直中阴经，与太阳虽伤，不及郁热，即传阴经为寒证而当温者，又与温病热病大不同，其可混治乎，不恶寒，则病非外来，渴则热自内达外，经曰，从春分后至秋分前，天有暴寒者，皆为时行寒疫，亦属外感，一阳子曰，伤寒传足不传手，非穷理之言也，草窗刘子指足经所属水土木，水遇寒而涸冰，土遇寒而坼裂，木遇寒而凋枯，故寒善伤之，手经所属金与火，金遇寒而愈坚，火体极热，寒不能袭，故寒不能伤，昧者奇之，将人身营卫经络，上下截断，不相联络，失血气周流，瞬息罔间之旨矣，夫寒邪袭人，必先皮毛灼热，鼻塞息粗，肺主皮毛，是手太阴肺辛金先受病矣，海藏有伤寒自皮毛入之语，先师有桂麻羌芎之设，虽太阳表之表之剂，然汗法舍皮毛何自而解，更衣悖常，结闭溏泄，手阳明大肠庚金病矣，先师有硝黄朴实之用，虽兼正阳三阴里之里之剂，然下法舍大肠何自而通，刘子谓金遇寒而愈坚，信乎阳气怫郁，舌胎言妄，手少阴心丁火病矣，先师有泻心数法，亢极动血，上下烦蒸，手厥阴心胞火，手少阳三焦火病矣，治有三黄柴苓数条，小便癃秘，手太阳小肠丙火病矣，冶有五苓导赤之例，刘子谓火热寒不能伤，信乎，经又云，人之伤寒，则为病热，既云病热，则无水冰土坼木枯之说，而有金烁火亢之徵矣，刘子何人，敢恃管见惑世诬人哉，何东号一阳子，机要云，有厥阴经下利不止，脉沉而迟，手足厥逆，唾涕脓血，此难治，宜麻黄汤，小续命汤汗之，此有表邪缩於内，当表而愈，张子和曰，羿泄以风为根，风非泻汗不出，有病此者，腹中雷鸣，水穀不分，小便滞涩，服濇药温药不效，炙中脘脐下数壮，燥热转甚，津液枯竭，延余视之，脉浮大而长，身表微热，用桂枝麻黄汤，加薑枣煎，连进三大剂，汗出终日，至且而愈，次以胃风汤和其脏腑，食进而安，经曰，春伤于风，夏必羿泄，故可汗而愈，按风属木，脾属土，木剋土，故泄也，附大黄汤，大黄两半，芒硝大腹皮木通甘草各一两，桂心七钱半，桃仁廿一枚，治阳毒伤寒未解，热在内，恍惚如狂，破棺千金汤，苦参一两，酒煮取吐，治天行热毒垂死，冰解散，防风通圣散，见表里门。本方除桂枝，加石膏，名麻黄杏仁甘草石膏汤，〔仲景〕治汗下后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者。｛或问发汗后不可更行桂枝汤，桂枝既不可行，麻黄可行耶，无大热，石膏可行耶，喻嘉言曰，治伤寒先分营卫，桂麻二汤，断无混用之理，此证太阳之邪，虽从汗解，然肺中热邪未尽，所以热虽少止，喘仍不止，故用麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，即以治足太阳之药通治手太阴经也，倘误行桂枝，宁不壅塞肺气而吐痈脓乎。｝亦治温疟先热后寒，本方加白朮，名麻黄加朮汤，〔金匮〕治湿家身体烦痛，宜发汗，本方去桂枝杏仁，加附子，名麻黄附子汤，〔金匮〕治脉沉虚胀者为气水，属少阴，发其汗即止，本方除桂枝杏仁，名甘草麻黄汤，〔金匮〕治里水，〔一身面目黄肿脉沉小便不利。〕重覆取汗，本方去桂用麻黄〔不去节〕、杏仁〔不去皮尖〕、甘草，〔生用〕名三拗汤，〔局方〕治感冒风寒，欬嗽鼻塞。｛麻黄留节，发中有收，杏仁留尖，取其发，连皮，取其濇，甘草生用，补中有发也。｝忌汗诸证。