《医方集解》·攻里之剂第四

邪在表宜汗，邪入里宜下。人之一身，元气周流，不能容纤芥之邪。稍有滞碍，则壅塞经络，隔遏阴阳而为病矣，或寒或热，或气或血，或痰或食，为证不一。轻则消而导之，重必攻须者

[攻里之剂第四] 大承气汤

（仲景）治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全见；杂病三焦大热，脉沉实者（阳明外证，身热汗出不恶寒反恶热是也，此为在经，仍当汗散。若热邪已入胃腑，痞满燥实坚全见者，为当下。实则谵语乱言无次也。虚则郑声一语频言也。阳明多血多气，法多自汗，过汗亡液，无水以制火，胃有燥粪，结而不下，故妄见妄言也；燥粪在大肠不在于胃，伤寒传胃不传大肠，然治病必求其本，且胃与大肠同为阳明燥金也。经曰∶何缘得阳明病，曰∶太阳病若下、若汗、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，胃实大便难也。又曰∶太阳初病发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。阳明证，能食为中风，风，阳邪，能消谷；不能食，为中寒，寒，阴邪，不能消谷，以此为辨。胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满，大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之硬为坚。亦治阳明刚痉此太阳兼阳明证。其症胸满口噤，卧不着席，挛足，齿而无汗，谓之刚痉。宜下之者，以阳明主润宗筋，风寒湿热伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热、行津液。喻嘉言曰∶伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也，此证入里之热，极深极重，阳热既极，阴血立至消亡，小小下之，尚不能胜，必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽，为阳所劫，因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法，学人深造，端在斯矣。胃为水谷之海，四旁有病，皆传入胃，已入胃腑，则不复传他经，如太阳传入胃，则不更传阳明；阳明传入胃，则不传少阳；少阳传入胃，则不传三阴。经曰∶阳明居中土也，万物所归，无所大黄（四两酒洗。王海藏曰∶邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热，病愈后变生目赤、喉痹、头肿，膈上热疾也）芒硝（三合）浓朴（半斤）枳实（五枚。）先煎朴、实将熟，内大黄，煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止（陶节庵曰∶去实热用大黄，无枳实不通；温经用附子，无干姜不热；发表用麻黄，无葱白不发；吐痰用瓜蒂，无淡豉不通；竹沥无姜此正阳阳明药也（东垣曰∶太阳、阳明药）。热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故用芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃强；枳实、浓朴之苦降，泻痞满实满，经所谓土郁夺之也（阳明属土。大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药，浓朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药）。然非大实大满，不可轻投，恐有寒中结胸痞气之变（此大小陷胸汤之由所也。承，顺也；十剂曰∶通可去滞，泄可去闭。使塞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气。仲景曰∶欲行大承气，先与小承气，若腹中转矢气者，有燥屎也，可以大承气攻之；若不转矢气者，此但初硬后溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。又曰∶阳明病脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤；阳明病应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰∶阳明以胃实为正，则皆下证也，阳明之邪，其来路则由太阳，凡阳明证见八九，而太阳有一二未罢，仍从太阳而不从阳明，可汗而不可下也，其去路则趋少阳；凡阳明证虽见八九，而少阳证略见一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也；惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳