《伤寒论集注》·4

伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞鞭，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

　　 旋覆代赭汤方

　　旋覆花三两人参二两代赭石一两生姜五两甘草三两半夏半升大枣十二枚

　　上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三。

　　此因气虚而成痞鞭也。伤寒发汗，表已解矣。若吐若下，里己解矣。心下痞鞭，而噫气不除者，虚气上逆也。心主噫，虚气逆于心下，故噫气不除也。用旋覆花之主治结气，旋转而复下之，怯则气浮，重以镇之；配赭石之重，以镇虚而下逆气。人参甘草以补中；半夏生姜以散逆。按旋覆花，一名金沸草，肺之药也。肺属金天而主气，故有旋覆之义。上章因吐下复汗，致经气虚。此发汗吐下，致中气虚。二章皆从虚论，盖虚则逆，逆则鞭也。

　　下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

　　此分别太阳之气与邪也。夫痞满结胸，下后证也。如太阳之气，同邪气结于胸者，大陷胸丸证也。不结于有形，而入于宫城之中，动少阴之经气者，大青龙证也。如太阳之邪，结于有形之胸者，大陷胸汤证也。结于无形之里者，半夏泻心汤证也。如太阳之邪，在于肌腠之间者，桂枝汤证也。盖下后，邪不结于胸，则入于里，而不在肌，故不可更行桂枝汤也。故曰：太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，盖谓下之而邪入于胸，太阳之本气在里，里气盛而不容于邪，故可与桂枝汤，使邪仍从肌表而出。如不上冲者，邪已内入，非桂枝汤之所宜也。若汗出而喘，无大热者，此太阳之气内入于胸，表气外虚，里邪内实，故汗出而喘，肤表之间，无大热也。夫邪入于胸则为痞，今太阳之气在胸，太阳主开，而气机外出，是以汗出喘而不痞结也。可与麻黄杏子甘草石膏汤，直从里而导其表出焉。(眉批：此章言太阳之邪结于胸中，无形之间而成痞。太阳之气入于胸，而为麻黄杏子甘草石青汤证也。)此证不动少阴之气，故与大青龙汤，少有不同焉。

　　太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞鞭，表里不解，桂枝人参汤主之。

　　 桂枝人参汤方

　　桂枝四两甘草四两。灸白术人参 干姜各三两

　　上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂枝，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

　　此承上文而言。太阳之邪，在于肌络之间者，宜用桂枝也。太阳病外证未除，邪在肌也。反数下之，大虚中府，以致邪热内入而下利不止矣。协热者。中气虚寒，而协外之邪热也。心下痞工鞭者，客气上逆也。表里不解者，外证未除，而下利不止也。故用桂枝以解外，参草姜术以温中，表解而里自和，补正则邪自却。(眉批：太阳之气在肌，故曰表。下后而利，故去芍药。)夫表气通于胸，肌气通于腹，络气通于胃。上章言邪在表，下后则表气入胸而不在肌，故不可更行桂枝汤也。此章邪在于肌络之间，下之则入于腹胃而成协热利矣。然外证未除，故宜用桂枝以解肌。

　　伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

　　此复释首章之义。夫少阴之气在表，本发汗而复下之，此为逆也。使紧反入里而作痞，然先经发汗，则表已解，故止有在里之痞证耳。此大下之后复发汗，心下痞，恶寒者，难有里之痞，而表仍未解也。经云：从外之内，而盛于内者，先治其外，复治其内，故不可攻痞，当先解表。夫大下之后，虽表未解，而已入于肌层，故宜桂枝汤以解肌，宜主方以攻痞。首章曰：脉浮而紧，而复下之，盖谓本发汗而复下之也。本经凡用复字、妄字、反字，各有分别。

　　伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

　　此邪入于脆，而成心下痞也。伤寒发热，汗出不解，心下痞草更，呕吐而下利者，此表那不解，而入于内脂之间，客气上逆，故心下痞鞭。邪膈于中，上气帷上，下气惟下，故呕吐而下利也，宜大柴胡汤下之则愈。

　　病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞭，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。

　　瓜蒂散

　　瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分

　　上二味，各分捣筛为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀粥。去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与之。

　　此论寒气在胸，而成痞也。夫水寒之气，入于胸中络脉，则成小结胸，此邪气上入于胸隔无形之间，在气而不在经，故成痞也。曰病如者，无外感之邪也。如桂枝证者，啬啬恶寒，浙淋恶风，翕翕发热，寒在内而正气虚，有诸中而形诸外也。头不痛，项不强者，无外受之邪，而寒气亦不在经也。寸脉微浮者，寒邪在内，而阳气虚浮于外也。胸中痞鞭者，邪在于胸也。气上冲咽喉不得息者，寒邪上逆也。此寒邪从下而上逆于胸，故当因而越之。经曰：酸苦涌泄为阴，独取瓜蒂豆鼓之苦，赤小豆之酸者，以瓜性蔓延惟上，直至梢杪，生极苦之蒂，而吐结极甜之瓜，豆为水之阴谷，一取其性沉而变浮，一取其味阴而色赤，皆阴味涌出于上，而变生阳者也。盖下者，取其从上而泄下；吐者，取其从下而涌上也。(眉批：前章太阳病脉微弱者，此本有寒分也。反下之若利止，必作结胸者，乃寒邪上入经络之小结胸也。此本气之寒，非外寒也。原属水之寒，故用水之谷。)夫邪从外而入于胸者，下之；邪从下而填于胸者，越之。盖升降出入之机，则顺之也。

　　病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，人阴筋者，此名脏结死。

　　此复结痞证之属阴也。胁下素有痞，连在脐傍，厥阴之痞积也。痛引少腹，入阴筋者，寒气入阴，不解之痞也。夫前章之所谓脏结者，乃病发于表，故提于“结胸篇”首。此章之所谓脏结者，乃病在于阴，故结于痞证章末。当知不惟结胸痞满之发于阴、发于阳，而脏结之亦有发于表而结于阴也。结于阴之脏结，系在厥阴，阴中之阴，故死。发于阴之痞满，系在少阴，阴中之阳，故生。发于表之脏结，虽结于阴，系在少阴，阴中有阳，故止曰难治。曰不可攻，亦非不救之死结也。(眉批：曰脐傍、曰阴筋，此邪结于筋脉也。“痞证篇”首提气痞，末结经脉，亦如柴胡、结胸二章之义。“痞证篇”中兼有发于阳之痞，盖病乃发于阴者为主证，故首尾提结阴证之痞。)

　　伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里。表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

　　此论热入于经也。伤寒若吐若下，虚其里而伤其阴，则邪热乘虚而内入，热结在里，邪入于里之经络也。表里俱热者，表里之经气相通也。时时恶风者，经气外内出入也。荣气伤，故恶风，热伤经气，不能行其津液，是以大渴烦澡而欲饮也。宜白虎汤之清凉解散，直从里而出表，因吐下亡其津液，故复加乎人参。(眉批：七日来复不解当作再经，八日乃阳明所主矣。)经脉，阳明之所主也。吐则伤其中气，下则亡其谷津，是以七八日不解，大渴燥烦，皆为阳明经络之证。)

　　伤寒无大热，口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

　　无大热者，热入于经，而结于里，肌表无大热也。口燥渴而心烦者，经气伤而津液竭也。背者脏腑经俞之会，经脉受邪，则俞气化薄，故微恶寒也。宜白虎而清解，加人参以生津。阳明络于口，阳明络属心，故舌干燥而烦，口燥渴而心烦也。

　　伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

　　以上三章，乃复释首章白虎之义。盖邪之所中。始于肤表，次于肌腠络脉。在于肤表者宜麻黄，入于肌络者宜桂枝，肌气之入里者宜越婢，络气之入里者宜白虎加人参。是以首章曰热结在里，上章曰伤寒无大热，此章曰无表证者，盖申明白虎汤之主治，乃邪不在肌表，而入经络之深者也。(眉批：前第十章论肌腠络脉之邪，而分别白虎、越婢二证。故止提一章，然此证匪一，是以复列于篇末。)

　　太阳少阳并病，心下鞭，颈项强而眩者，当刺大惟、肺俞、肝俞，填勿下之。

　　太少并病下之，则有结胸下利之变证，是以宜刺而不可下也。此章似属重出者，以分别合病之在气而不在经也。以二阳合病之序于篇末者，申明太阳之气皆从胸胁出入，在气而不在经，在胸而不在背也。止有桃仁、承气章在经在背。

　　太阳与少阳合病自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄岑加半夏生姜汤主之。

　　黄芩汤方

　　黄芩三两甘草灸芍药各二两大枣十二枚

　　上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

　　 黄芩加半夏生姜汤方

　　黄芩三两甘草灸芍药各二两半夏半升生姜三两大枣十二枚

　　上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

　　太阳之气主表，少阳之气王枢，二阳合病，则太阳之气偏于里，少阳之气偏于外矣。偏于里，故用桂枝汤之芍药、甘草、大枣。偏于外，故用柴胡汤之黄芩。太少之气，合病于外，则经气虚而自利，故用芍药之苦，甘草大枣之甘以调经。二阳之气在外，已无往来出入之机，故不必柴胡半夏，直从里而出表，并去人参之固中，生姜之宣发，而止用黄芩以解外也。若呕者，邪将内入，故加生姜半夏以辛散之。

　　伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

　　黄连汤

　　黄连甘草炙干姜各三两人参二两 桂枝三两半夏半升大枣十二枚

　　上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三夜二服。

　　此承上文之义，而总结阳气之表里焉。夫太阳之气，从内而外达于皮毛，脾气主于肌腠之间，胃气循于络脉之内，是以太阳之气在表而里则在胸，脾气在肌而里则在腹，阳明之气在络而里则在胃。盖邪之中人，始于皮毛，传舍于络脉，而及于肌肉，是太阳病而有肌络之间证矣。夫太阳病，外有本气之皮、脾之肌、阳明之络，而内则有本气之胸脾之腹、阳明之胃类。本气之皮者，麻黄证是也。脾气之肌者，桂枝证是也。阳明之络者，白虎证是也。本气之胸者，桅子证是也。脾气之腹者，越婢厚朴证是也。阳明之胃者，调胃承气证是也。如太阳少阳合病，是太阳与肌络之气，将从枢胁而入于里，是当用黄芩汤以解之。如已入于胸腹胃，又当用黄连汤以主之。夫太阳之阳，入于胸中，故胸中有热。经络之邪入脏腑为内所因，故胃中有邪。腹乃阴土主气，故腹中痛。此因气以化邪，非邪气之寒热也。黄芩中空外实。解外之药也。黄连形如连珠，故主于泻心，解内之药也。以二黄名之者，盖以芩解外，而连解里也。夫胸腹胃之邪，有寒有热、有实有虚，是以黄连汤，乃凉热补泻之兼剂也。夫阴阳之道，分则有表里脏腑，六气五行；合则不外乎阴阳气血。“太阳篇”中有少阴之脏、太阴之肌、阳明之络、少阳之枢。盖太阳为诸阳王气，肌络枢气，统属太阳所主。而少阴之气，亦太阳之本气也。是以胸腹胃之序于篇末者，乃总结表气、肌气、络气之外内也。(眉批：太阳根起于至阴，仍从外解者，青龙、白虎、越婢证是也。)结胸腹胃而不言皮肤肌络者，以表外二字该之矣。表肌络气，同邪陷于胸腹者，仍宜从外解，气机外达也。邪气在胸腹胃者，宜从内解，即胸腹之邪，亦从肠胃而出，阳明为万物之所归也。

　　伤寒八九日，风湿相搏，身休疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞭，小便自利者，去桂，加白术汤主之。

　　 桂枝附子汤方

　　桂枝四两附子三枚。炮大枣十二枚生姜三两甘草二两

　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

　　桂枝附子去桂加白术汤方

　　白术四两甘草二两附子三枚，炮生姜三两大枣十二枚

　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

　　此论伤寒而兼风湿者也。盖病之有感于一气者，有兼受二邪者，有先受其寒而重感风湿者。经云：邪气在上者。言邪气之中人也高，故邪气在上也。浊气在中者，言水谷皆入于胃，浊溜于肠胃，故命曰浊气在中也。清气在下者，言清湿地气之中人也，必从足始，故曰清气在下也。是以湿证附于太阳、阳明二篇之末。盖外因之湿中于下，内因之湿中于中也。中于下者属太阳，中于中者属阳明，是以太阳无黄证，而阳明之身目俱黄也。伤寒八九日，经气已逾，此当解而不解者也。复感于风湿，以致三邪合而为痹矣。痹者，闭也，痛也。三邪皆能为痛，是以身体疼剧而烦也。地之湿气，感则害人筋脉，故不能自转侧也。不呕不渴者，邪不在里也。浮虚者为风，涩者为湿，此风湿相搏于经形也。用桂枝附子汤，以温散其风寒湿之邪。若其人大便鞭，小便自利者，此风湿之邪。贼伤中土，脾土受伤，而不能约束水液，是以大便鞭而小便自利也。邪已内侵，故去其桂枝。脾土受侮，故倍加白术。

　　风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

　　 甘草附子汤方

　　甘草炙白术各二两桂枝四两附子二枚，炮

　　上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。

　　此感于风湿，而土气受伤者也。风胜为行痹，湿胜为着痹。风行而数变，湿气流关节，是以骨节烦疼而痛剧也。因于湿，大筋软短，小筋弛长，风湿相搏，是以掣痛而不得屈伸也。汗出短气者，风邪伤气也。小便不利者，湿淫于内，而土气不输也。恶风不欲云衣者，风湿伤气，表气虚也。身有微肿者，土气伤也，用甘草白术桂枝附子，补中土而温散外内之邪。

　　伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之

　　白虎汤方

　　知母六两石青一斤甘草二两，炙粳米六合

　　上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三。

　　此言滑脉之为邪在经也。浮为阳热在表，滑为邪热在经。盖寒伤荣，寒邪入于经络之里，故里有寒。然寒虽伤荣，而阳气应之阴阳寒热相搏，其脉则滑，滑则在经之寒邪，得阳气而亦化为热矣。故宜白虎汤以解之。

　　伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

　　炙甘草汤方

　　甘草四两，炙生姜三两人参二两桂枝三两生地黄一斤麦冬半斤阿胶二两麻仁半升大枣三十枚

　　上九味，以清酒七升、水八升，先煮八味，取三升，去滓。内阿胶，烊消尽，温服一升，日三服。

　　结者，病脉也。代者，危脉也。伤寒脉结代者，或结或代也。盖心主脉，心气虚而或有所碍，故悸动也，炙甘草汤主之。甘草人参，大枣麻仁，大补中胃者也。麦门冬，主胃络脉绝，盖脉资生于胃，必借胃气而后能至于手太阴也。阿胶用阿井之水，煎驴皮而成。阿水乃济水伏行地中所注，心合济水，肺主皮毛，心主脉而肺朝百脉也。脉乃血派，故用生地以资生，结而不通，故佐生姜以宣达，用酒煎以助药力之通于经脉，是以一名人参复脉汤。

　　脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。

　　此复申明结代之脉状，而又分结脉之有虚实焉。按之来缓者，阴甚而阳气不能相将也。时一止复来者，止无常数也，此名曰结，阳气虚而结也。又脉来动而中止者，厥厥动摇，此有形之结也。或痰或食，聚积于中，以致气机阻碍，故动而中止，或有少疏，则更来小数矣。此论结脉之有虚实也。脉来动而中止者，止有常数也，不能自还者，来而不去也。盖来者为阳，阳生于阴也，阳气虚而不能续，故动而中止也。去者为阴，阴生于阳也，阳虚而不能生阴，故来而不能自还也，此名曰代。代者，前脉出而不还，后脉复来，与前脉不相接续，有更代交代之义，故名曰代，此阳脱之脉也。伤寒见此脉者，乃脏气危绝，必难治已。夫太阳为六经之首，诸脉之所概载，而滑结代三脉，未之有也。是以补续于篇末，然直叙于湿证之后者，盖此三脉证，非止于太阳之本经者也。

　　辨阳明病脉证篇第一

　　凡二十九章

　　问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥，烦实，大便难是也。

　　夫“六经篇”首皆曰某经之为病，惟阳明篇”先提问答一节者，谓阳明病表气经气之外，而又有太少正之阳明也。所谓表气者，足阳明之胃气，从胸隔而出于肤表，邪在表，则为恶寒，为脉迟，为桂枝汤证。化热则为发热，汗出，不恶寒，反恶热，为短气，为腹满，为喘。如怫郁在表，则面合赤色，在胸不结胸而心中懊侬，为桅子豉证。在胁则胁下鞭满。为小柴胡汤证。在内而不得发越，则身发黄，而为茵陈蒿证。在下焦则伤其所生，而为抵当汤证。入腑，则为调胃承气证者是也。所谓经气者，病则为脉迟，为身重，为呕，为烦躁，为衄。在内则口燥舌干，脉滑，为白虎猪苓汤证。入腑则为燥屎，为大小承气证。虚寒则为呕，为哕，为吴茱萸汤证者是也。所谓太阳阳明者，本太阳病，因过亡津液，不更衣内实，大便难，其脾为约是也。所谓正阳阳明者，胃之悍气。别走阳明，复下人迎，与阳明相合，而为悍热之气。在表则为脉浮，为无汗而喘，为麻黄汤证，为滚i$之汗，为潮热。在胸胁则为柴胡汤证。在里则为大便鞭，为大承气证。热实则为急下证者是也。所谓少阳阳明者，本少阳病，不可发汗。发汗，利小便，亡其津液，此属胃。胃不和，则烦而悸，胃中燎实。大便难是也。夫阳明之气，亦如太阳之气，从胸胁而出于肤表。但太阳主开，病则反合，故有麻黄汤证，及大陷胸证。阳明主合，病则反开，故止有桂枝汤证，而亦不结胸也。太阳之经证，主身疼腰痛者，太阳寒水之主气也。入腑而为桃仁承气证者。膀胱为太阳之腑，膀胱经之多血也。阳明之经证主脉迟身重者，荣卫气血皆阳明胃腑之所生也。入腑而为燥屎者，胃为阳明之腑，而阳明之主燥气也。(眉批：此论阳明之本经，其悍热之气又当别论。)

　　阳明之为病，胃家实是也。

　　经论阳明本经之为病也。阳明受邪，在外不解则涉乎经，而内入于腑以成胃家之实，所当缓下者是也。

　　问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下。若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

　　此太阳转属之为病，即太阳阳明是也。本太阳病，而过亡津液，以致胃中干燥，因转属阳明，此属阳明胃腑之本经，而不涉悍热之气，虽不更衣十日，无所苦也。(眉批：此章之不更衣，照应后章不更衣句。)六经之气，首太阳而次阳明，故先论太阳之转属。

　　间曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

　　此论阳明本气之为也。夫阳明主阗，病则阗折而反开，是以表受之邪，即入于肌层而为外证也。夫寒邪在表，正气宜发于外，化邪为热，是为发热，此邪得表阳而化热，反入于肌层，又不涉于经络，故为身热也。阗折反开，故自汗出，邪不在表，故不恶寒，热从外入，故反恶热也。此章先问外证云何者，盖谓阳明本气之为病，无表证也。虽有得之一日不发热而恶寒者，此邪在于表，然一面化热，一面即入于肌层，非若太阳之有表热证也。是以“桂枝”章曰：阳明病，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，此表邪未尽化热而表气、邪气即陷于肌层之间，故宜桂枝汤以解表，盖阳明阗折而反开故也。

　　问曰：病有得之一日