《伤寒论集注》·2
阳明病。心下鞕满者，君火神气虚微而病邪内结也，故不可攻之。攻之而利遂不止。则火气上虚，土气下泄，火土阴阳不相通贯，故死。若攻之而始虽下利，继则利止，土气得以渐升，火气不致殒灭，上下阴阳犹能交会，故愈。
阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。
阳明病，面合赤色，此阳气沸郁在表，当解之熏之；若攻其里则阳热之邪不能外解，必发热，肌表之热内乘中土，故色黄；夫表气外达于皮毛而后小便行，今表气佛郁，湿热发黄，则小便不利也。
阳明病，不吐、不下，心烦者，可与调胃承气汤。
调胃承气汤方
芒硝半斤 大黄四两去皮清酒洗 甘草二两炙
上以水三升，煮大黄、甘草，取一升，去滓，内芒硝，更上微火煮，令沸，少少温服之。
此明调胃承气主调少阴火热之气于中胃也。阳明病，不吐、不下。则阳明胃气不虚；心烦者，少阴君火受邪而逆于中胃也。故可与谓胃承气汤上承火热之气而调胃中之实邢，用芒硝承君火之热以解心烦，甘草调中，大黄行热，从肠胃而出。曾氏曰：“太阳篇”云若胃气不和谕语者，少与调胃承气汤，言胃络上通于心，君火亢极而然也。若汗多亡阳，则主四逆汤，少阴之为热为寒如此。
阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足滋然可与承气汤；若汗出者。此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气。勿令大泄下。
大承气汤方
芒硝半斤 大黄四两酒洗 枳实五枚炙 厚朴半斤炙去皮
上四味，以水一斗，先煮枳、朴，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一两沸，分温再眼，得下，余勿服。此大承气汤曰得下，谓上承热邪而下也；下小承气汤曰当更衣，谓通泄肠胃也。
小承气汤方
大黄四两 厚朴二两 枳实三棱
上三味，以水四升，煮取一升二合 去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣，勿服。
阳明病，脉迟，病阳明而内干太阴之气化也；虽汗出不恶寒者，言虽有阳明，汗自出不恶寒之证；内干太阴，故其身必重，短气腹满而喘。兼有潮热，此阳明外证欲解，可攻里也。若手足淡然汗出，乃土中湿气外注，此大便已鞕也，大承气汤主之，上承火热之气，下行腐秽之邪。若汗多，微发热恶寒者，乃津液外注，而肌膝之邪未解，其热不潮者，不随太阴之气以出入，故未可与大承气汤，此亦审证诫慎之意也。若腹大满不通者，实在阳明肠胃，故可与小承气汤微和其胃气。若更衣勿服，而勿令大泄下也，此言大承气治潮热便鞕，小承气治腹满不通之意。愚按所谓大承气者，乃大无不该，主承通体之火热。芒硝生于斤卤之地，感地水之咸气结成，能下承在上之热气，《内经》所谓热气在上，水气承之。此命名之大义也。大黄气味苦寒，王破淤积宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利而下行者也；枳实臭香，形圆，气味苦寒，炙用王益胃气以行留滞；厚朴气味苦温，色性赤烈，炙香主厚脾土而破积滞。夫太阴腐浊之邪，上合阳明悍热之气，腐秽内实，火热外蒸，乃上承火热之气而下泄其腐秽，名曰大承气即大青龙之义也。所谓调胃承气者，乃调和中气，泻少阴君火之热气，内结于中胃，胃气上通于心也，故用芒硝以承气，大黄以下行，配甘草以和中，不用枳朴之破泄，此调胃承气之义也。所谓小承气者，乃小无不破，止内行肠胃之实，而不外承气分之热，故不用上承之芒硝，止用大黄之下行，配不炙之枳朴，以通泄其肠胃。此三承气汤之各有所主也。再按热毒下利，乃伏热在于形身之气分血分，当用承气者，必须芒硝以承在上之热。又如痘与疹，初起表里热甚而不透发，当用承气汤者，亦宜芒硝上承心主包络之热，若止用大黄，而不用芒硝，是犹鸟自高飞而张罗于下也。是以痢疾、痘疹诸证而当用承气者，剧者，用大承气；稍缓者，用调胃承气；若仅以小承气治之，不能承泄邪热而反伤胃气矣。
阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者。此但初头鞕，后必烫，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，饮水则哆。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
此言潮热、便鞕与大承气汤，但有燥屎与小承气汤，更当少与，而不可妄攻之意。阳明病，潮热，病阳明而涉太阴之脾土。故大便鞕可与大承气汤；若但潮热而大便不鞕，不可与之，盖大承气治潮热、便鞕，小承气但行燥屎。若六七日不大便。欲知燥屎之有无，法当与小承气汤，汤入腹中，矢气下转，此有燥屎，乃可更以小承气汤攻之。若不转矢气，初鞕后塘，此土气内虚，不可攻之，攻之必胀满不能食者，中土受伤也。既不能食亦不能饮，故虽欲饮水而饮水则岁，夫饮水至岁，胃无生阳，若其后岁止，而身发热者，阳明热气复而中土虚，故大便复鞕而少以小承气汤和之。夫少与为和，多与为攻。若和之而不转矢气，慎勿更以小承气汤攻之也。
夫实则詹语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视语语，喘满者，死。下利者，亦死。
此统论谕语之有虚实也。夫言主于心，实则增语者，邪气实而语言昏乱也；虚则郑声者，心气虚而语言重复也；直视，缜目也，阳热盛而目镇，心气昏而谕语。夫直视镇语，若邪逆于上而肺气喘满者死；津泄于下而肾虚下利者亦死，盖言主于心，出于肺，而发于肾也。愚按自此以下凡十二节皆论澹语，但以下止言詹语而不言郑声，当知郑声即诵语之重复，若因虚而致谕语者，即郑声也。
发汗多，若重发汗者，亡其阳，诚语脉短者死；脉自和者，不死。
此言汗多，亡阳。诸语，凭脉而决其死生也。发汗多，则亡中焦之津液炙；若重发汗，更亡心主之血液矣；夫汗虽阴液，必由阳气蒸发而出，故汗多、重汗则亡其阳，表阳外亡，心气内乱故谕语。脉者，心之所主也，脉短则血液虚而心气内竭，故死，脉自和则心气调而血液渐生，故不死。
伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日。上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热语语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。
此言伤寒吐下不解，内合三阴，亦凭脉而决其生死，必得少阳、阳明之热化者，可治也。伤寒若吐、若下后，则中胃虚微；病仍不解，不大便五六日，上至十余日者，津液内竭也，夫病至十余日乃三阴主气之期；日浦所发潮热、不恶寒者，阳明病气而内合于太阴也；独语如见鬼状，则心主之神气虚而病合于少阴。若剧者，或以时发，夫少阴主神机枢转，时出时入，发则神气昏愤而不识人，此少阴之剧证也；循衣摸床惕而不安，则四肢筋血虚微而病合于厥阴，夫肝主筋而厥阴主四末也；真阴内虚，阳无所附，故微喘直视，此病合三阴而神气内乱，证属不治。若脉弦者生，盖弦乃春生之脉象得阴中生阳之脉，故主生；涩则无血，心气虚寒，故主死。若微者，谓无三阴之剧证而但发热诵语者，病阳明火热之气，故以大承气汤主之。若一服利。止后服者，所谓中病即止，里气虚微不可尽剂也。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谙语，小承气汤主之。若一眼谙语止者，更莫复服。
此言汗多津液竭，胃燥便鞕而谕语者，小承气汤主之。更莫复服者，即上文一服利，止后服，而为诫慎之意也。
阳明病，谙语发潮热。脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者里虚也，为难治，不可更与承气汤。
此言语语潮热之有虚实。审证而更须凭脉也。谁语发潮热，病阳明而兼太阴之气化也；滑疾为实，故主小承气汤。胃气清而潮热可愈，与之转矢气则宜，不转则不宜。脉微涩而里虚，则为难治。小承气之不可轻与如此。
阳明病，谕语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤。
此即上文阳明语语潮热而有虚实之意，特假能食、不能食以验之。阳明病语语有潮热，承上文而言也；反不能食与能食者，设辞也；意谓诸语潮热而属于虚，则当能食；反不能食者，里气虽虚而胃中必有燥屎五六枚，虽有燥尿，不可下也。若能食者，虽虚不虚而但有便鞕之证耳，是当下之，宜大承气汤，脾热去而阳明之便鞕亦行矣。愚按合上两节，皆论澹语潮热，病在阳明则谕语，内合太阴则潮热。上节乃胃气清而大阴之潮热可愈，故主小承气汤；此节乃脾热去而阳明之便鞕自除，故主大承气汤，用药如环不可执也。孙氏曰：不能食，胃中有燥屎五六枚，医认为实证而屡泄之，则阴受其害而不觉，凡医伤寒者，所当留意也。姚氏曰：能食不能食者，假此以喻胃家之虚实耳，使果能进食，其病当愈，又何庸大承气乎？
阳明病，下血澹语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，浅然汗出则愈。
此言阳明下血语语，无分男妇，而为热入血室也。下血者，便血也，便血则血室内虚，冲脉、任脉皆起于胞中，而上注于心下，故婚语，此为血室虚而热邪内入。但头汗出者，热气上蒸也，夫热入血室则冲任气逆而肝脏实，故当刺肝之期门，乃随其实而泻之之义。夫肝藏之血充肤、热肉、澹渗皮毛，践然汗出乃皮肤之血液为汗，则胞中热邪共并而出矣。莫氏曰：男女皆有此血室，男子之血上唇口而生爱须。女子月事以时下而主妊娠。“太阳篇”妇人经水适来为热入血室，此阳明下血，无分男女。皆为热入血室。然亦有下血而热邢不入者，近医以不见血之证而妄谓热入血室，是诚何说哉！
汗出澹语者，以有燥粪在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
此言风动阳明操热之气，津液外泄而谱语，须过经乃可下之，亦详审虚实之意也。汗出诸语者，腆理开，津液泄而心气内虚也。所以然者，以有燥粪在胃中，此为风邪内薄阳明而中土燥实也。夫燥实宜下矣六气已周，七日来复，风动之邪随经外出，然后下其燥粪可也。下之若早，则风热之邪乘虚内入，伤其神气，故语言必乱。以风邪从表入里，表虚里实故也，故必过经下之则愈，宜大承气汤，上承风动之阳邪，下泄胃中之燥粪。
伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则语语。
此言寒邪入于阴分，始病太阴，而后及少阴也。伤寒四五日，当太阴少阴主气之期；寒邪内入，故脉沉；手足太阴不相通贯，故喘满。此沉为在里而反发其汗，则中焦之精液越出，胃中干燥而大便为难。表虚者，谓汗出而阳虚；里实者，谓津竭而便难；此太阴脾土为病，久则少阴心主之神机不能出入，故谕语，此先病太阴而后及少阴也。合上两节同是表虚里实，汗出僧语之证，一言过经乃下，一言久则谕语，其虑终谋始之意，为何如耶？
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，诡语遗尿。发汗则澹语，下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
白虎汤方
知母六两 石膏一斤 甘草二两 粳米六合
上四味，以水一斗，煮，米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
此言三阳合病于大阴，不宜汗下，宜从里阴而发越于外也。三阳合病，在太阴所主之地中，外肌腆而内坤土，是以见在内之腹满，在外之身重。经云：少阳是动病，不能转侧。难以转侧者，病少阳之气也。经云：浊气出于胃，走唇舌而为味。阳明之脉起于鼻，交颇中，口不仁，面垢者，病阳明之气也。或曰：面垢者，少阳也，乃少阳面微有尘之义亦通Yy语者，太阳合神气而虚于上；遗尿者，下挟膀胱而虚于下也。此三阳之气合病于太阴所主之地中，宜从里阴而发越三阳之气于外。若发汗则伤其心主之神血而语语，下之则逆其中土之阳气而额上生汗，土气不达，故手足逆冷。若自汗出者，乃太阴湿土蒸发阳气外出，故宜白虎汤从里阴而清达三阳之气于肌表，土气升而阳气外达矣。按石膏质重入里，纹理似肌，主从里以达肌；甘草、粳米来助其中土，知母内黄白而外皮毛，主从里阴而中土，中土而皮毛，则三阳邪热俱从太阴而出矣。
二阳井病，太旧证罢，但发潮热，手足袋柴汗出，大便难而谙语者，下之则愈，宜大承气汤。
此言阳明热邪内入太阴，而下之则愈也。二阳并病，太阳证罢。则病气并入阳明而无太阳证矣；但发潮热者，谓邪热但乘于脾而发潮热也；染染，汗注貌，手足禁集汗出者，脾王四胶，阳明热邪蒸发脾土之津液而外泄也，不曰大便鞭而曰大便难者，脾胃之气不和，如脾约之大便则难者是也；增语者，脾病而上走于心也；下之则愈，宜大承气汤。
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心馈馈，反讼语。若加温针，必休惕烦躁，不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈。心中懊侬，舌上苔者桅子鼓汤主之。
此言阳明太阴合病于内外，不宜汗、下、温针，更伤少阴水火之神气也。阳明病，脉浮而紧乃阳明病气而内搏于太阴；阳明热气上承，故咽燥口苦；太阴脾肺不交，故腹满而喘，此病阳明太阴之气于内也。阳明热气外陈，故发热汗出，不恶寒，反恶热；太阴土气不和，故身重，此病阳明太阴之气于外也。夫内外皆病不宜汗、下、温针，若发汗则躁者，动少阴肾脏之气也；心溃债反诸语者，动少阴君火之气也。若加温针，则心肾两虚，故休惕烦躁；阴阳不和，故不得眠。若下之，则胃中土气空虚，客气乘虚动膈；心中懊侬者，火气上炎也；舌上苔者，膈热内盛也，故以桅子豉汤主之，夫君火之气虚则舌上白苔滑，火热盛则舌上苔。
若渴欲饮水，口千舌燥者，白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤
知母六两 石膏一斤 甘草二两 羹米六合人 参三两
上五昧，以水一斗，煮，米熟汤成，去滓温服一升，日三服
此承上文桅子豉汤而言，若渴欲饮水，口千舌燥而属于阳明之虚热者，白虎加人参汤主之。盖火热上乘于心。则心中懊侬而为桅子鼓汤证；若火热入于阳明之胃络，则为白虎加人参证。
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪岑汤主之。
猪岑汤方
猪岑 茯苓 泽泻 滑石 阿胶各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓。内阿胶烊消，温服七合，日三。
此承上文白虎加人参汤，而言若脉浮发热，亦渴欲饮水而小便不利者，则以猪苓汤主之。夫脉浮发热，乃心肺之阳热外浮；小便不利乃脾胃之水津不化。泽泻、猪苓助脾土之水津以上行，滑石、茯苓导胃腑之阳热以下降，阿胶乃阿井之济水煎驴皮而成胶，夫心合济水，肺主皮毛，能解心肺之热气以和于阴。夫心气和则脉浮可愈，肺气和则发热自除，水津上行而渴止，阳热下降而小便利也。
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪等汤复利其小便故也。
此承上文猪苓汤，而言病属阳明汗出多而渴者，乃津液外注，胃中燥竭而渴，非如上文之阳热浮而水津不化，故不可与猪苓汤。所以然者。以猪苓汤复利其小便故也。以上三节乃承桅子豉汤而反搜申明之意。
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
此论阳明之有虚寒也。脉浮而迟，浮为表虚，迟为里寒，乃下焦生气不上合于阳明，故表有阳明之热，里有少阴之寒。生气不升，故下利清谷，宜四逆汤启少阴之生阳，助阳明之土气。若胃中虚冷，不能食者，饮水则岁。
此承上文生气不升，而言戊癸不能合化，火气衰微。若胃中虚冷不能食者，乃上虚不纳，故饮水岁。此胃气虚寒而为败呃也。盖三焦火气蒸泌水谷于府外，少阴生气上合戊土于胃中。
脉浮发热，口干鼻燥，能食者则妞。
此反结上文两节之意。阳明胃脉起于鼻，交翻中，挟口，环唇，脉浮发热。阳明之表热也；口千鼻燥，经脉之里热也。但病阳明而无脉迟里寒下利清谷之阴证矣。能食则阳明胃气自和，故经脉充溢而为姐，姐乃解，复无胃中虚冷饮水则岁之寒证矣，此所以反结上文两节之意也。
阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，桅子鼓汤主之。
此下凡五节，论阳明之气内通于心、胸、腹、胃，凭胁而枢转于外内之义，此言阳明中土之气不能上交于心，而为心中懊侬之证也。阳明病下之，则中土已虚；其外有热而手足温，则外邪未尽；邪在外故不结胸；土气虚不能上交于心，故心中懊侬；饥不能食者，心气内逆也；但头汗出者，心气不下交于中土而心液上蒸也。宜栀子豉汤解心中之虚热以下交，则上下调和，而在外之热亦清矣。
阳明病，发潮热，大便饱，小便自可，胸胁满而不去者小柴胡汤主之。
合下两节言阳明中土之气不能从胸胁以外出而为小柴胡汤证也。夫阳明中上之气下合脾土，上连胸膈，凭枢胁而转输于内外。阳明病，发潮热，大便塘者，阳明病气陷于脾土，故见太阴潮热便澹之湿化；小便自可者，脾土之气犹能为胃行其津液；胸胁满而不去者，阳明之气下陷不能上出干胸而枢胁不利，故以小柴胡汤主之。夫小柴胡汤能从中土而达太阳之气于肌表，亦能从枢胁而达阳明之气于内外也。
阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身限然汗出而解也。
此承上文言小柴胡汤治胁下鞕满，更调和胸胃之气于上下而流通于内外也。阳明病胁下鞕满者，气机内逆不能从枢开合也；不大便者，土气不和于下也；呕者，土气不和于上也；舌上白苔者，少阳枢转不利而火气虚微也。故可与小柴胡汤从胁下出中胃而上达于膺胸，故上焦得通于上，津液得行于下，胃气得和于中，上中下气机旋转，则身追然汗出，内外交通而病解矣。
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哆，耳前后肿。刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哆者，不治。
上三节论心胸胁胃而涉于三阳，此节言三阳受病逆于三阴，内干腹分得少阳之枢转可出，得少阴之机旋可出，得太阳之开浮可出，三者不能则逆死矣。阳明中风，脉弦浮大者，少阳之脉弦，太阳之脉浮，阳明之脉大，此病阳明而见三阳之脉象也，短气者，三阳之气逆于中土而上下内外枢机不利也。腹都满者，内干太阴也：胁下及心痛者，内千厥阴、少阴也；久按之气不通者，三阳之气并逆于地中，短气而不相通也；鼻干不得汗者，风中阳明，入于里阴而无汗也，嗜卧者，阳气留阴而不得外出也；一身及面目悉黄者，土气病于内而黄色见于外也；小便难有潮热者，太阴之脾土不和于内外也；时时哆者，少阴之神机不和于上下也；耳前后肿者，厥阴之气合病于少阳也；刺之小差者，少通少阳经脉之气而小差。。乃得少阳之枢转而可出也。夫三阳之气应司天在外，而主升降，三阴之气应五运在中，而主出入。病过十日，当少阴主气之期；脉续浮者，神气乃浮也；与小柴胡汤达三阳之气从神机以外出，乃得少阴之机旋而可出也。脉但浮无余证者，此三阳合并于太阳而从开。但得太阳之气外浮，而无内逆之余证，故可与麻黄汤开发皮毛，邪从表出，乃得太阳之开浮而可出也。若不尿，腹满，乃五运之气逆于中土；加哆者，生阳之气脱于下。经云：升降息则气正孤危，出入废则神机化灭，故为不治。莫氏曰：若不尿则甚于小便难；加哆，则甚于时时哆，有增无减，故属不治。燕氏日：此三阴三阳之气血并逆于地中，得少阴之枢转而三阳并出矣；得太阳之从开，而三阴旋转矣。夫六气以太阳少阴为主，而太少之气又标本相合也。张氏曰：耳前后肿，即伤寒中风之发颐证，但发颐之证有死有生。阴阳并逆者死，气机旋转者生。朱氏曰：此与“太阳篇”中十日以去，胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤同一义也。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
蜜煎土瓜根猪胆汁导方
蜜七合
上一味于铜器内微火煎，凝如怡状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。内谷道中，欲大便，须缓去之。或用土瓜根捣汁竹管灌入谷道，如无土瓜、胆汁，和醋导之。
上文言三阳之气并逆于五运之中，以致气机不转而为危险之证；此言病气入于肠胃，则阴阳六气旋转如常而为不大便之缓证也。阳明病自汗出，此阳明之气发越于外而不郁逆于内矣；若发汗，小便自利者，发手太阴皮毛之表汗，则足太阴即转输其津液而小便自利。此天地表里之交相感应也，故此但为津液内竭，虽有三阳之邪留于肠胃而大便硬，是为缓证，不可攻也。
